喬永啟

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者的臨床療效。 方法 選擇我院2018年8月～2019年8月收治的92例患者，隨機分為觀察組46例和對照組46例。對照組采用開腹膽囊切除術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療。比較兩組患者的腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間及進食時間等胃腸功能指標，IL-6、IL-10、TNF-α等血清炎癥因子水平變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組腸鳴音恢復時間為（13.17±2.56） h、肛門排氣時間為（16.35±2.77） h、排便時間為（26.32±4.15） h、進食時間為（31.16±4.67） h，各項指標均短于對照組（t=-12.438，P=0.000;t=-12.570，P=0.000;t=-16.538，P=0.000;t=-14.349，P=0.000）。治療后，兩組IL-6、IL-10、TNF-α水平均升高（P<0.05）;觀察組IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著低于對照組（t=-17.536，P=0.000;t=-10.664，P=0.000;t=-13.365，P=0.000）。觀察組切口感染、出血、膽漏等并發(fā)癥總發(fā)生率為8.70%，明顯低于對照組的26.09%（χ2=4.842，P=0.028）。 結(jié)論 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石臨床療效顯著，可有效促進患者胃腸功能恢復，降低炎癥反應(yīng)水平，并發(fā)癥少，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 急性膽囊炎;膽結(jié)石;腹腔鏡下膽囊切除術(shù);胃腸功能;應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R657.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0049-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis complicated with gallstones. Methods 92 patients admitted to our hospital from August 2018 to August 2019 were randomly divided into an observation group（n=46） and a control group（n=46）. The control group was treated with open cholecystectomy， and the observation group was treated with laparoscopic cholecystectomy. The gastrointestinal function indexes such as recovery time of bowel sounds， anal exhaust time， defecation time and eating time， changes in serum inflammatory factors levels such as IL-6， IL-10， TNF-α and the occurrence of complications of the two groups were observed and compared. Results The recovery time of bowel sounds was（13.17±2.56） h， the anal exhaust time was（16.35±2.77） h， the bowel movement time was（26.32±4.15） h， and the eating time was（31.16±4.67） h in the observation group were shorter than those of the control group（t=-12.438， P=0.000; t=-12.570， P=0.000; t=-16.538， P=0.000; t= -14.349， P=0.000）. ?After treatment， the levels of IL-6， IL-10 and TNF-α in both groups increased（P<0.05）. The levels of IL-6， IL-10， and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the control group（t=-17.536， P=0.000; t=-10.664， P=0.000; t=-13.365， P=0.000）. The total incidence of complications such as wound infection， bleeding and bile leakage in the observation group was 8.70%， which was significantly lower than that in the control group 26.09%（χ2=4.842， P=0.028）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy is effective in the treatment of acute cholecystitis complicated with gallstones. It can effectively promote the recovery of gastrointestinal function， reduce the level of inflammatory response， which has fewer complications and high safety. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Acute cholecystitis; Gallstones; Laparoscopic cholecystectomy; Gastrointestinal function; Stress response

急性膽囊炎（Acute cholecystitis）是消化系統(tǒng)的常見急腹癥，指膽囊管阻塞、管內(nèi)壓力增高及細菌侵襲膽囊內(nèi)膜所引起的膽囊炎癥;機體膽囊功能受限，膽汁長期滯留，約95%的急性膽囊炎患者合并有膽結(jié)石[1]。近年來，隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。臨床中，急性膽囊炎起病急，病情發(fā)展迅速，以發(fā)熱、惡心嘔吐、右上腹陣發(fā)性絞痛、伴有明顯觸痛及腹肌強直為主要表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)脫水、急性重癥胰腺炎、腹膜炎及休克等，嚴重威脅患者生命健康安全及生活質(zhì)量[3]。

臨床關(guān)于急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的治療，以降低膽道壓力，緩解膽道梗阻，促進膽道引流通暢為主要原則，治療方式以手術(shù)為主[4]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)可有效清除病灶組織，改善病情;但對機體創(chuàng)傷較大，影響患者預后，臨床使用具有一定局限性[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡憑借出血少、應(yīng)激反應(yīng)小、感染率低、安全性高等特點，在腹部外科手術(shù)中被廣泛開展應(yīng)用[6]。我院于2018年8月～2019年8月共收治急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者92例，采用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）進行治療，旨在為此類患者的臨床手術(shù)治療提供科學理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2018年8月～2019年8月于我院就診的92例急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者，所有患者采用隨機數(shù)字法按1∶1比例隨機分為觀察組（n=46）與對照組（n=46）。觀察組中男18例，女28例;年齡23～59歲，平均（43.51±6.48）歲;結(jié)石類型：單發(fā)結(jié)石27例、多發(fā)結(jié)石19例;結(jié)石大小1～4 cm，平均（0.85±0.14）cm。對照組中男20例，女26例;年齡25～58歲，平均（43.46±6.59）歲;結(jié)石類型：單發(fā)結(jié)石29例、多發(fā)結(jié)石17例;結(jié)石大小1～4 cm，平均（0.81±0.12）cm。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石類型和結(jié)石大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2014年，上海）》[7]中關(guān)于急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的相關(guān)診斷標準，經(jīng)影像學確診;②初次發(fā)作，且發(fā)病時間<48 h;③不同程度右上腹疼痛;④本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準[8]：①伴有急性胰腺炎、急性消化性潰瘍并穿孔、急性酒精性肝炎、急性病毒性肝炎及膽總管結(jié)石等其他急腹癥者;②慢性膽囊炎急性發(fā)作者;③1年內(nèi)腹部手術(shù)史者;④伴有呼吸、內(nèi)分泌、血液或生殖系統(tǒng)疾病者或傳染性疾病者;⑤嚴重腦、肺、肝、腎功能障礙或其他惡性腫瘤者。

1.3 治療方法

對照組給予開腹膽囊切除術(shù)治療：全身麻醉，右上腹經(jīng)腹直肌做5 cm長的手術(shù)切口，鈍性分離至腹腔暴露膽囊三角區(qū)域，探查膽囊情況，分離、結(jié)扎并切斷膽囊管及動脈，行膽囊切除術(shù)，膽囊管殘端雙重結(jié)扎，電凝膽囊周邊漿膜緣。止血清創(chuàng)，留置引流管，常規(guī)關(guān)腹縫合。觀察組予LC治療：全身麻醉，患者保持頭高腳低、左傾體位;在臍下做1 cm弧形切口，Trocar置入，二氧化碳氣腹建立。常規(guī)三孔法入腹探查，確定結(jié)石位置，分離膽周粘連組織，Hemolock夾畢膽囊管及動脈，切斷后電灼法止血，劍突下孔取出膽囊;若膽囊過大，可先抽取膽汁后再行離斷切除等操作。止血清創(chuàng)，觀察滲液，留置引流管;打開膽囊頸部前后漿膜，Calot三角解剖，游離夾畢膽囊管，常規(guī)縫合。所有患者術(shù)后予常規(guī)生命體征監(jiān)測及抗感染對癥支持治療。

1.4 觀察指標

①觀察比較兩組患者的腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間及進食時間胃腸功能指標水平變化;②分別于術(shù)前、術(shù)后3 d，抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心，放射免疫分析法測定兩組患者白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化;③觀察比較兩組患者切口感染、出血、膽漏及膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后胃腸功能比較

觀察組腸鳴音恢復時間為（13.17±2.56）h、肛門排氣時間為（16.35±2.77）h、排便時間為（26.32±4.15）h、進食時間為（31.16±4.67）h，各項指標均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-12.438，P=0.000;t=-12.570，P=0.000;t=-16.538，P=0.000;t=-14.349，P=0.000）。見表1。

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后，兩組IL-6、IL-10、TNF-α水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）;且觀察組IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=-17.536，P=0.000;t=-10.664，P=0.000;t=-13.365，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組切口感染、出血、膽漏等并發(fā)癥總發(fā)生率8.70%，明顯低于對照組的26.09%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.842，P=0.028）。見表3。

3 討論

急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石是臨床肝膽外科常見急腹癥，疾病的發(fā)生與勞累、飲食及精神等多因素相關(guān)。近年來，急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石發(fā)病率上升趨勢明顯，僅低于急性闌尾炎發(fā)生概率[9]。急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石典型癥狀為右上腹陣發(fā)性疼痛;由于起病急，病情發(fā)展迅速，合并膽結(jié)石進一步加重病情變化，膽囊炎與膽結(jié)石相互促進影響，治療難度明顯增加[10]。因此，臨床中應(yīng)早診斷、早治療，切除病變膽囊組織以有效改善患者預后情況，本研究所選病例均發(fā)病時間<48 h[11]。

外科手術(shù)是臨床醫(yī)學常用的治療手段，在治療疾病的同時，會不同程度損傷機體正常組織;另外，手術(shù)操作過程中刺激機體下丘腦-腎上腺軸，不同程度抑制機體神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫等正常生理反應(yīng)過程[12]。本研究對照組患者給予傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療，具有良好的臨床效果;但是開腹手術(shù)術(shù)野較小探查范圍相對較小，切口的牽拉及延長，組織器官的長時間暴露，均可增加術(shù)后切口感染的發(fā)生風險[13]。其次，開腹手術(shù)屬于侵襲性手術(shù)，腹部不同程度的損傷，延長機體胃腸功能恢復時間，術(shù)后恢復受到影響。

近年來，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展進步及微創(chuàng)理念的不斷更新深入，腹腔鏡在外科手術(shù)中被廣泛接納。LC治療可有效保留機體膽囊的正常結(jié)構(gòu)功能，盡量減少甚至避免對膽囊組織及腹膜、肝臟等的刺激損傷作用，安全性較高[14]。腹腔鏡操作可以有效放大手術(shù)視野，利于精細操作的開展，精準切除病變組織，減少手術(shù)出血量及機體損傷，進而減輕患者術(shù)后疼痛，促進早日恢復。腹腔鏡操作環(huán)境相對密閉，手術(shù)耗時較少，減少機體正常組織結(jié)構(gòu)的暴露，減少機體應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性[15]。急性膽囊炎患者三角區(qū)域炎癥嚴重，同時伴有水腫及充血等癥狀，膽囊壁增厚，纖維蛋白粘連較多;LC解剖可采取膽囊前后三角區(qū)結(jié)合的解剖方式，充分暴露，確保手術(shù)安全[16]。若術(shù)中出血過多，應(yīng)及時加壓沖洗、吸引器刮吸、鉗夾止血等，確保視野清晰，降低損傷風險。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間、進食時間各項胃腸功能指標均短于對照組，提示腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)可促進患者胃腸道蠕動，胃腸功能快速恢復。手術(shù)自身屬于強烈應(yīng)激源，手術(shù)刺激導致機體兒茶酚胺等激素水平顯著升高，激活細胞因子，進而導致應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，TNF-α等炎癥因子大量釋放。本研究手術(shù)導致兩組患者機體炎癥因子水平均有所升高，但觀察組水平顯著低于對照組，提示觀察組應(yīng)激反應(yīng)水平較低。

綜上所述，LC治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石臨床療效顯著，可有效促進患者胃腸功能恢復，降低炎癥反應(yīng)水平，并發(fā)癥少，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-20）