●馬仕帥

目前，Q 醫(yī)院成本管控的評價體系仍是以科室為單位，以收支結(jié)余為主體的考評體系。但2014 年醫(yī)院績效考核體系改革后，臨床科室的績效考核最小單位以由科室轉(zhuǎn)換為主診組，因此，針對科室的考核雖能對科室成本管理工作起到一定作用，但無法明確各組之間的成本管理情況，無法開展進一步的精細化管理，目前的管理僅涉及耗材，沒有對人力資源成本的考核，因此根據(jù)目前的成本考核情況及物價政策，決定選取外科專業(yè)，完善以主診組為單位的不收費耗材及人力資源成本考核，進一步完善醫(yī)院成本考核體系。

一、進行成本體系改革的必要性

2014 年的績效考核體系改革后，臨床科室績效考核已由科室向主診組轉(zhuǎn)換，但目前現(xiàn)行的成本評價體系仍以收支為主體，依據(jù)目前的現(xiàn)實情況，收支還無法以主診組為單位進行統(tǒng)計，造成成本管控單位與績效考核單位不一致，且2016 年物價改革后，部分手術(shù)耗材匯入手術(shù)費，不再進行單獨收費。因此，對于外科科室來講，收支為主體的考核體系已不適用于目前的情況。經(jīng)分析，主要存在以下問題。

（一）成本統(tǒng)計口徑與績效考核單位不一致

在現(xiàn)有的績效考核體系下，外科科室考核的單位為主診組，但是醫(yī)院目前的實際情況，成本的支出僅能統(tǒng)計到科室，導致考核單位與成本統(tǒng)計單位不一致。單位不一致產(chǎn)生的直接后果即為考核雖能對科室整體的成本管理水平進行評價，但無法更精細化地評價各主診組的情況，無法給科室提供更明確的改進意見。

（二）績效待遇兌現(xiàn)不公平

績效的考核必然需要與薪酬掛鉤才能起到導向性作用，目前的績效考核評價體系已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾髟\組為依據(jù)，但目前科室成本統(tǒng)計仍然以科室為依據(jù)，造成現(xiàn)行的考核體系只能將病區(qū)成本管理的結(jié)果統(tǒng)一用于兌現(xiàn)各主診組績效，但其實各組之間的成本管理水平存在差異，這對于成本管理水平較高的主診組不公平，嚴重影響主診組人員對于成本管理的積極性。

（三）成本支出與收入的時間口徑不一致

以目前收支為單位的考核方式，收入基本為實時收入，但成本的采集由于財務(wù)流程的原因，往往相對滯后。舉例來說，本月某科室成本支出10 萬元，這10 萬元中，可能包括之前月份已經(jīng)使用但仍未完成出庫的耗材，不包括本月使用但未完成財務(wù)流程的耗材支出，導致收入與支出不在同一時間線。①

二、建立新的成本管理體系

（一）篩選考核范圍

外科科室消耗的耗材主要分為病區(qū)使用耗材及手術(shù)耗材，根據(jù)2016 年物價改革結(jié)果顯示，手術(shù)耗材又分為收費耗材與不收費耗材，由于病區(qū)耗材與收費耗材目前已通過收支體系進行管理和評價，暫時不再單獨建立評價體系，因此我們選取不收費耗材作為建立新管控體系的試點材料。另外，人力資源的利用效率其實也是成本考核重要部分，對于發(fā)揮主診組的工作積極性有很強的導向作用，因此，也將人力資源使用效率考核列入本次的試點工作。

（二）選取試點科室

通過與外科臨床專家、財務(wù)部專業(yè)人員、手術(shù)室等各位專家的交流溝通，結(jié)合目前的實際工作情況，決定在科室對成本管理體系采取初步試點，逐步攤開的工作方式。專家建議選取的試點科室需要規(guī)模較大，主診組較多，手術(shù)量大等特點，具有代表性的科室。因此，經(jīng)過專家討論最終選擇胃腸外科作為試點科室。

（三）目標體系建立

1.材料成本目標值確定。對于手術(shù)耗材目標值的確定，經(jīng)過與胃腸外科、手術(shù)室等專家的討論和論證，我們?yōu)槲改c外科所開展的各類手術(shù)設(shè)定標準耗材成本，主要做法即通過核算一段時間范圍內(nèi)的各類手術(shù)類型，求取各類手術(shù)耗材成本平均值，作為目標成本的平均值②③。我們采用經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)(Miles 手術(shù))、直腸癌根治術(shù)(Dixon 手術(shù))為例，具體見表1、2。

表1 經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)(Miles 手術(shù)) （單位：元）

結(jié)合各主診組實際開展例數(shù)，核算該類手術(shù)目標成本。

表2 直腸癌根治術(shù)(Dixon 手術(shù)) （單位：元）

根據(jù)表3 的計算，將各組不收費材料完成情況進行統(tǒng)計，具體見表4。

表3 各組不收費耗材目標值測算表 （標準單位：元）

表4 各組不收費材料目標完成情況 （標準單位：元）

從表4 可以看出，在滿分10 分的情況下胃腸外科該月成本管理總得分為9.45 分，為不達標，具體情況為：胃腸外科一組、三組耗材考核不達標，二組、四組完成目標值。

三、效果評價及存在的問題

（一）效果評價

1.增強了醫(yī)院成本精益化管理。該體系的建立，不僅能夠判斷科室成本管理的整體水平，還能明確對最小單元的成本管理水平給出客觀評價，能夠提升科室成本管理水平。

2.增強了科室成本管理的時效性。實際成本的采集取決于材料使用數(shù)量及實際采購價格，不再采用財務(wù)出賬的科室支出，提高了科室成本管理的時效性及準確性。

3. 調(diào)動了員工成本管理的積極性。在原體系粗放式的管理下，成本管理結(jié)果與薪酬兌現(xiàn)均以科室為單位，與組內(nèi)員工聯(lián)系不夠緊密，通過分組核算，績效薪酬待遇直接與各組績效掛鉤，極大地提高了各主診組組內(nèi)人員的積極性。

（二）存在的問題

1.工作量巨大。大型綜合性醫(yī)院科室數(shù)量眾多，手術(shù)類型多樣，具體目標值的制定工作量巨大，目標制定后的考核與核算任務(wù)繁重。需在此基礎(chǔ)上進一步制定更為簡約精細的考核辦法。

2.權(quán)重分配系數(shù)的確定過程仍需完善。目前研究僅涉及兩項指標，但科室成本管理過程中遠不止兩項指標，在多項考核指標的情形下，各項指標的權(quán)重的設(shè)定有一定難度。

3.計算相對復(fù)雜。核算過程的實現(xiàn)基于能夠核算出每類手術(shù)的實際值及目標值，如果對醫(yī)院全部科室進行核算，人工核算難度較大，耗費時間較長，須進一步完善信息化。

綜上，成本的管控一直是公立醫(yī)院發(fā)展過程中的重點和難點，目前該體系的建立也只是對部分成本項目管理的初步探討，需各相關(guān)部門不斷討論，進一步優(yōu)化，建成全面完善的成本核算管控體系。

注釋：

①翁潔.醫(yī)院手術(shù)室成本核算與成本控制的調(diào)查分析與措施[J].財會研究,2014（11）:249

②羅婷婷,許軍,儲雪琴,王秀英,向前.不計價手術(shù)醫(yī)用耗材的成本控制方法探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017（8）：48- 50

③袁曉蕓.作業(yè)成本法在手術(shù)室成本管理中的應(yīng)用研究[D].湖南:南華大學,2012