●吳榮海

在藥品加成政策的激勵機制下，輔助藥品一直以來存在較為明顯的濫用現(xiàn)象。取消藥品加成后，藥品不再具有結余，同時醫(yī)保支付制度改革、公立醫(yī)院補償機制改革等各項政策給予醫(yī)院的控費壓力不斷增大，促使公立醫(yī)院不斷加強藥品使用管理。國家對于輔助用藥的專項管理也越來越規(guī)范和嚴格。2018 年12月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1112 號），明確要求醫(yī)療機構加強輔助用藥臨床應用管理，規(guī)范輔助用藥臨床應用行為，提高合理用藥水平。本文期望通過分析近幾年樣本醫(yī)院輔助藥品使用變化情況，以評估現(xiàn)有輔助用藥監(jiān)管政策的實施成效，并為進一步加強醫(yī)院管理措施與完善政府管控提供一定的借鑒與參考。

一、對象和方法

輔助用藥指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物；或在疾病常規(guī)治療基礎上，有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥物。輔助用藥種類繁多，且目前尚未有明確的分類及目錄。本研究主要針對已公布的第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品（以下簡稱“重點監(jiān)控藥品”）目錄中的20 個輔助用藥進行分析。目錄中公布的為藥品通用名，同一通用名下的所有生產(chǎn)廠家、規(guī)格和劑型的藥品均納入統(tǒng)計中。

相關數(shù)據(jù)采用樣本醫(yī)院2017 年至2019 年HIS 系統(tǒng)醫(yī)療服務收費明細數(shù)據(jù)，按月匯總后進行描述性統(tǒng)計學分析。由于重點監(jiān)控藥品門診使用金額小，故本次研究僅采用住院數(shù)據(jù)進行分析，文中各項指標均針對住院而言。相關分析指標分為兩類：絕對值指標，包括住院收入、住院藥品收入、重點監(jiān)控藥品收入；相對值指標，包括重點監(jiān)控藥品收入占住院收入比重、重點監(jiān)控藥品收入占住院藥品收入比重、住院藥占比。

二、結果

（一）重點監(jiān)控藥品使用金額情況

2017 年至2019 年全院住院收入增長幅度較大，分別為28.34 億元、31.71 億元和36.47 億元，年均增長率為13.45%。住院藥品收入保持相對穩(wěn)定、略有增長的態(tài)勢，2017 年至 2019 年分別為 9.63 億元、9.61 億元和10.43 億元，年均增長率為4.07%。20 個重點監(jiān)控藥品在2017 年至2019 年全院住院使用金額分別為1.27 億元、1.10 億元和 0.93 億元，呈逐年下降的趨勢，年均增長率為- 14.27%。

（二）重點監(jiān)控藥品占比情況

從相對值指標來看，2017 年至2019年住院藥占比分別為33.97%、30.32%和28.58%（2 年下降5.39 個百分點），重點監(jiān)控藥品占住院藥品收入的比重分別為11.97%、10.74%和 8.35%（兩年下降 3.62 個百分點），重點監(jiān)控藥品占住院總收入的比重分別為4.07%、3.26%和2.39%（兩年下降1.68 個百分點），均有不同程度的下降。

理論上取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務價格后，醫(yī)院使用藥品將不再有結余空間，同時由于各類控制醫(yī)療費用增長的政策約束，醫(yī)院會減少藥品的使用，藥品收入和藥占比都會隨著下降。從樣本醫(yī)院的情況來看，兩年期間藥占比確實下降了5.39 個百分點，而藥品收入絕對值仍保持略有增長的態(tài)勢，主要原因是工作量的增長所導致的。而輔助用藥的下降，一方面是由于輔助用藥相對于主要治療藥物而言，需求剛性沒有那么強，另一方面是受國家出臺的加強輔助用藥臨床應用管理政策的影響，醫(yī)院優(yōu)先減少輔助用藥的使用。

（三）不同藥品使用情況

20 個國家重點監(jiān)控藥品中，不同藥品使用金額相差較大。2019 年使用金額在500 萬元及以上的有10 種，100~500萬元之間的有2 種，該12 種藥品合計使用金額為9169.61 萬元，占全部重點監(jiān)控藥品使用金額比重高達98.62%。使用金額在 10~100 萬元之間的有 2 種，10 萬元以下的有6 種（其中5 種使用金額為0），該8 種藥品合計占比僅為1.38%。

從使用金額變化情況來看，2017 年至2019 年，3 個藥品使用金額呈增長趨勢，其中腦苷肌肽和桂哌齊特年均保持兩位數(shù)的增長速度，分別為22.58%和15.55%，核糖核酸Ⅱ則略有增長。12 個藥品使用金額呈下降趨勢，使用金額較大的奧拉西坦、神經(jīng)節(jié)苷脂、前列地爾等藥品均保持著兩位數(shù)的下降速度，磷酸肌酸鈉、轉(zhuǎn)化糖的下降速度分別高達38.91%和27.45%。

表1 使用金額前10 位的重點監(jiān)控藥品和科室年均增長率

（四）不同科室使用情況

2019 年重點監(jiān)控藥品使用金額在500 萬元及以上的科室有3 個，100~500萬元之間的科室有16 個，使用金額在10~100 萬元之間的科室有 15 個，10 萬元以下的有10 個。其中，使用金額最高的3 個科室分別為神經(jīng)外科、康復理療科和老年病科，合計占到全年重點監(jiān)控藥品使用金額的52.62%。

從使用金額變化情況來看，2017 年至2019 年，前10 位科室中除老年病科外，其余科室均保持下降趨勢。其中，心血管內(nèi)科下降幅度最高，為55.14%。老年病科由于是2017 年末新增科室，出院病人從2017 年的92 例次增長到2019 年的1739 例次，工作量的增長導致了重點監(jiān)控藥品的快速增長，也導致了老年病科使用金額較大的腦苷肌肽、核糖核酸Ⅱ和桂哌齊特出現(xiàn)不降反增的現(xiàn)象。

三、討論與建議

（一）現(xiàn)有管控措施取得一定的成效

從分析結果來看，不論是重點監(jiān)控藥品使用金額，還是重點監(jiān)控藥品占藥品收入比重和占住院收入比重，均出現(xiàn)明顯的下降趨勢。除了由于新設科室等特殊情況導致極少部分科室和重點監(jiān)控藥品仍保持增長外，其余絕大部分科室和重點監(jiān)控藥品使用都有不同程度的下降。重點監(jiān)控藥品使用金額的下降，由使用數(shù)量和藥品價格的共同下降所導致，其中使用數(shù)量的下降尤為突出?？梢钥吹剑F(xiàn)有的各類輔助用藥管控措施已經(jīng)取得了一定的成效。

（二）加強重點監(jiān)控藥品目錄管理和重點科室管理

國家衛(wèi)生健康委文件要求各級各類醫(yī)療機構在國家和省級目錄基礎上，形成本機構重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄。前述分析表明各醫(yī)療機構根據(jù)自身情況制定本機構目錄確有必要。在20 個國家重點監(jiān)控藥品中，6 個藥品樣本醫(yī)院年使用金額還不到10 萬元，這些藥品完全可以考慮剔除出機構目錄中。而一些在樣本機構使用金額高的輔助藥品，如胸腺法新、康萊特、血必凈和胎盤多肽等，并未進入國家目錄中。建議醫(yī)療機構根據(jù)自身使用金額，將未在國家和省級目錄中但使用金額排名靠前的輔助用藥納入監(jiān)控中，完善重點監(jiān)控藥品目錄管理。

在全院44 個臨床科室中，重點監(jiān)控藥品使用金額最高的3 個科室已占到全部金額比重的52.62%，前10 位科室占比達到73.52%。可以借鑒藥品使用管理中的ABC 分析法，將臨床科室分為A、B、C三個類別，分類管理。根據(jù)實際情況，使用金額最高的前3 個科室可以歸入A 類作為核心科室進行監(jiān)控，使用金額排名4~10 的科室歸入B 類作為重要科室管理，其余科室歸入C 類作為一般科室管理。

（三）提高合理用藥水平，進一步控制重點監(jiān)控藥品的使用數(shù)量

在醫(yī)院內(nèi)部管理實踐中，需要注意區(qū)分合理用藥與不合理用藥所導致的重點監(jiān)控藥品使用變化。由于新設科室工作量增長等原因所引起的重點監(jiān)控藥品使用正常增加，應該被允許。同時，樣本醫(yī)院重點監(jiān)控藥品處方點評結果顯示各科室仍然存在一定程度的不合理用藥問題，這方面的使用才需要進一步改進。實現(xiàn)安全有效經(jīng)濟的合理用藥，是所有政策的出發(fā)點，也是核心之所在。提高合理用藥水平，需要充分發(fā)揮臨床藥師的作用，采取制定重點監(jiān)控藥品臨床應用技術規(guī)范，開展臨床醫(yī)生用藥培訓和指導，公開公示不合理用藥醫(yī)師名單和處方內(nèi)容等措施。通過加強重點監(jiān)控藥品的臨床應用管理，減少不合理用藥數(shù)量來進一步控制重點監(jiān)控藥品的使用。

（四）健全招標采購制度，進一步控制重點監(jiān)控藥品的價格

控制重點監(jiān)控藥品使用費用的上漲，不僅需要關注使用數(shù)量，同時也需要關注藥品價格。分析結果顯示，相同規(guī)格的兩種不同品牌藥品，醫(yī)院仍然偏向于使用價高的品牌。在保證藥品療效一致性和及時供應的前提下，醫(yī)院優(yōu)先招標采購價格更低的藥品，能夠進一步降低重點監(jiān)控藥品的使用金額。針對一些單價高、使用金額巨大的藥品，通過借鑒國家?guī)Я考胁少徴?，降低藥品的價格，同樣可以達到促進降低使用金額的目的。