唐雨蕊，吳烈，余聰，張億，李媛媛，張雨晴

眼底疾病在中醫(yī)眼科學里屬于內障病范疇，隨著現(xiàn)代醫(yī)學知識的進步及眼底檢查技術不斷提高，人們對眼底疾病的認識越來越深入，對眼底病的治療也取得了不小的成就。中醫(yī)在內障眼病防治中發(fā)揮過重要的作用，但在許多方面已不能滿足新的需求。如何更好更有效地發(fā)揮中醫(yī)眼科在眼底病治療中的作用，是現(xiàn)代中醫(yī)人面臨的主要課題，挖掘適合于內障眼病的辨證論治方法是中醫(yī)眼科臨床工作的主要部分。吳烈教授從事中西醫(yī)結合眼科臨床實踐幾十年，在慢性眼底病辨證論證中積累了豐富經(jīng)驗，從體內“六氣”理論論治內障眼病，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結探討如下。

1 中醫(yī)理論關于氣生萬物的思想

在古代哲學理論中，“氣”為萬物之原，氣生萬物是古人對自然界的認識和總結，自然界萬物運轉遵循“氣”的變化規(guī)律?！兜赖陆?jīng)·第四十二章》[1]曰：“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負陰抱陽，沖氣以為和。”中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內經(jīng)》繼承了天人一體論、陰陽變化論以及五運六氣理論的哲學思想，在臨床實踐中，對人體的生理病理功能以及防病治病方法進行了詳細的闡述，形成了中醫(yī)學的核心基礎理論。

氣生萬物的思想也是中醫(yī)臨床辨證論治的淵源，衍生出了陰陽五行、五運六氣等理論，不但用于解釋自然界的變化規(guī)律，同時結合體內氣的升降出入在中醫(yī)臨床實踐中用于指導和分析人體的五臟六腑、三焦經(jīng)絡等生理病理功能，并在臨床中形成了八綱辨證、臟腑辨證（三焦、經(jīng)絡）、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營血辨證等，廣泛應用于不同類別疾病的中醫(yī)辨證論治理論，有效地指導了防病治病臨床實踐。

2 中醫(yī)“六氣”理論的詮釋

2.1 “六氣”名稱的由來

“六氣”一詞始見于《左傳·昭公元年》[2]曰：“天有六氣……六氣曰陰、陽、風、雨、晦、明也……陰淫寒疾，陽淫熱疾，風淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾?！鼻貒t(yī)醫(yī)和最早提出的“六氣病源”學說，“六氣以陰陽為綱，而淫生六疾于陰陽?！盵3]

2.2 自然界六氣及外因辨證論治

在中醫(yī)理論中，自然界的六氣指風、寒、暑、濕、燥、火六種氣候。氣是存在于宇宙之間不斷運動的精微物質，氣運動而產(chǎn)生的各種變化叫“氣化”。古人在探討氣的變化規(guī)律過程中，運用五運六氣學說將陰陽五行與六氣緊密聯(lián)系，根據(jù)《黃帝內經(jīng)》天人合一思想[3-4]，氣是天人合一的物質基礎，氣化是天人合一的理論依據(jù)，人體與自然三陰三陽之氣相通。《素問·天元紀大論》：“鬼臾區(qū)曰：陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也……鬼臾區(qū)曰：寒暑燥濕風火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之。木火土金水火，地之陰陽也，生長化收藏下應之?！必赎庯L木、少陰君火、太陰濕土、少陽相火、陽明燥金、太陽寒水等六氣與三陰三陽相應的運氣辨證[5]是根源于外，屬于外因辨證的理論基礎。

2.3 體內“六氣”辨證的理論探討

體內“六氣”指精、氣、津、液、血、脈等，其思想來源于《黃帝內經(jīng)》理論?！鹅`樞·決氣》[6]：“黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳，今乃辨為六名，余不知其所以然。岐伯曰：兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精；上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣；腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津；谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a益腦髓，皮膚潤澤，是謂液；中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血；壅遏營氣，令無所避，是謂脈?！?/p>

從上述論述可以看出，氣在人體中可有多種不同的表現(xiàn)形式，人體“六氣”就是生命之“元氣”在體內的不同存在形式?！熬睘橄忍熘瓪猓吮苡谙忍斓纳镔|又需水谷精微的不斷補充；“氣” 為臟腑運化水谷，溫煦全身的功能之氣及營養(yǎng)之氣；“津液”為潤澤表里四肢百骸之氣；“血”為水谷精微化生為赤之氣；“脈”為壅遏營血之氣，乃脈絡也。

2.4 體內“六氣”辨證的早期論述

氣、津、液、血、精、脈，其辨證方法屬于內因辨證?！饵S帝內經(jīng)》[7]：“黃帝曰：六氣者，有余不足，氣之多少，腦髓之虛實，血脈之清濁，何以知之？ 岐伯曰：精脫者，耳聾；氣脫者，目不明；津脫者，腠理開，汗大泄；液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛痹，耳數(shù)鳴；血脫者，色白，夭然不澤，其脈空虛，此其候也……六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可為常主，然五谷與胃為大海也。”六氣有主管的時令和五臟，六氣來源于五谷精微，五谷精微來源于胃好化生，因此，胃為六氣化生的源泉。

3 六氣辨證論治應用于內障眼病的依據(jù)

3.1 衍生于傳統(tǒng)辨證論治方法

中醫(yī)辨證論治方法很多，然而不同的方法適用于不同的疾病，應用得當則效果增倍，猶如六經(jīng)辨證應用于外感風寒；衛(wèi)氣營血辨證應用于外感熱?。慌K腑辨證（三焦、經(jīng)絡）、氣血津液辨證等應用于各種雜病均可獲得良好療效，各種辨證方法需靈活交叉運用。中醫(yī)眼科也有獨特的辨證論治方法如五輪辨證、內外障辨證，五輪辨證主要應用于外障眼病，其應用廣泛且效果良好；而內障眼病由于古代眼底檢查技術的限制，缺乏對眼底疾病的充分認識，針對內障眼病的辨證論治方法明顯不能滿足臨床要求，還需要結合現(xiàn)代對疾病的重新認知來進一步挖掘和創(chuàng)新。

3.2 適合慢性眼底病的病變特點

六氣辨證類似于氣血津液辨證及衛(wèi)氣營血辨證，然而在應用上有明顯不同。內障眼病多屬于慢性疾病，許多病變除了會出現(xiàn)氣血津液層面的病變外，還會發(fā)展到萎縮期的精氣不足，需益精補髓，還有許多病變則是久病入絡，損傷脈絡或敗絡叢生出現(xiàn)新生血管性病變，這時需要從精、脈進行進一步的辨證，而原有的氣血津液辨證及衛(wèi)氣營血辨證僅停留在氣血水層面，難以滿足慢性內障眼病的辨證需求。慢性內障眼病為人體“氣”損傷的不斷積累，其病變常常表現(xiàn)為由輕到重，由表入里，其病變性質和靶位往往是順著氣、津、液、血、精、脈的規(guī)律發(fā)展。

3.3 應用于內障眼病的臟腑理論基礎

從人體的“氣化”思想到臟腑功能學說都為六氣辨證論治的臨床應用提供了可靠的基理論礎，《蘭室秘藏》 曰:“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目”；《素問》云:“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝?！薄澳I者，主蟄封藏之本，精之處也?！薄靶闹魃碇}”“心之合脈也”“諸脈者，皆屬于目”“目者，宗脈之所聚也”?？梢娔恐c脾主運化水谷，輸布精微，肝之疏泄，腎之藏精，心主之目脈密切相關。

3.4 現(xiàn)代醫(yī)學基礎

五輪學說將眼解剖部位與臟腑聯(lián)系起來指導辨證，認為內眼同屬瞳神，在五輪中屬水輪屬腎，這種方法隨著醫(yī)學的發(fā)展，內眼疾病的診斷、分類及病理變化越來越詳細復雜，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代辨證的需求?，F(xiàn)代眼科檢查技術能夠從精微的解剖角度進行客觀的“六氣”辨證，大大提高了中醫(yī)辨證論治的水平。

通過眼底攝像技術、光學相干斷層掃描（OCT）、angio-OCT/眼底血管熒光造影（FFA）[8-9]等現(xiàn)代醫(yī)學先進技術，可以將各種眼底病造成的病理損傷按六氣規(guī)律分成六個層面：內眼病出現(xiàn)視覺障礙但眼底檢查未發(fā)現(xiàn)病理改變者為病在“氣”；眼底檢查發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜水腫及滲出性病變者為病在“津、液”；眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脈絡膜有出血性病變者為病在“血”；眼底檢查發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)及視網(wǎng)膜脈絡膜有萎縮性病變者為病在“精”；眼底檢查發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜脈絡膜血管增生性病變者為病在“脈”。

4 六氣辨證論治內障眼病的臨床應用原則

從“氣”論治，即通過調節(jié)臟腑氣化功能，主要適用于慢性內障眼病早期，眼底病變出現(xiàn)視功能異常而尚未出現(xiàn)器質性改變者，常采用中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治方法如臟腑辨證等。

從“津”“液”論治，即人體津液生成、運行和輸布失常，水液代謝失衡，適用于年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion,RVO）、糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）等慢性眼底病進展期出現(xiàn)滲出、水腫、積液的病變階段。結合現(xiàn)代醫(yī)學檢查（OCT、FFA等）精準定位病變視網(wǎng)膜層次，從肺、脾、腎及三焦辨證：病變波及視網(wǎng)膜內層，則從脾論治，取中焦實土制水法，宜健脾化濕；病變波及視網(wǎng)膜外層的神經(jīng)上皮層，則從肺論治，取上焦提壺揭蓋法，宜宣肺散水；病變僅波及色素上皮及脈絡膜層，則從腎論治，取下焦溫腎利水法。病變若無明顯偏向，波及視網(wǎng)膜全層，則從肺脾腎論治，取通利三焦法[10]。

從“血”論治，即按《血證論》止血、消瘀、寧血、補虛四大法則進行辨證論治。適用于DR、RVO、AMD等疾病出現(xiàn)出血、瘀血情況。將整個病變過程分為出血期、瘀血期、濁血期、脈痿期、敗絡期，根據(jù)不同時期病理特點進行辨證。出血早期，血色鮮紅，多因心肝火盛，治以涼血止血，佐以祛風解痙；血色暗紅則為瘀血期，治以活血化瘀；若反復出血，宜寧血止血，理氣降逆，兼顧化瘀化痰；若出現(xiàn)脈痿或無灌注區(qū)，宜益氣養(yǎng)血，化痰剔絡；同時注意“血水同治”；若出現(xiàn)新生血管性并發(fā)癥，則是“久病入絡”，治以祛瘀通絡的基礎上注意補虛[11]。

從“精”論治，常需益氣養(yǎng)血，填精補髓，適用于眼病后期，出現(xiàn)視網(wǎng)膜視神經(jīng)萎縮，精虧血少者，健脾益氣，補腎益精為最常用方法。

從“脈”論治，即久病入絡，痰瘀膠著，眼底病發(fā)生病理產(chǎn)物痰、濕、瘀等互相膠結[12]，適用于慢性眼底病病變后期出現(xiàn)瘢痕及敗絡叢生等新生血管性疾病者，病性常為本虛標實，涉及心、肝、脾、腎，治以祛瘀化堅剔絡、益氣養(yǎng)陰固精。

5 六氣辨證論治DR的臨床經(jīng)驗

六氣辨證論治DR的思路為，將DR的病變程度按中醫(yī)體內“六氣”進行定位和定性，即將DR病變進展過程從輕到重分為病在氣、津、液、血、精、脈六個階段，然后結合DR國際分期標準按照DR病變的早、中、晚及增殖期進行中醫(yī)辨證論治。

5.1 DR前期

糖尿病患病多超過5年以上，眼底無微血管病變，為病在無形之“氣”階段；臨床表現(xiàn)為偏肥胖、身乏沉重，口中黏膩，大便不爽，舌胖暗紅有齒痕，苔微黃厚膩、脈滑數(shù)。證型：痰濕困脾、蘊熱內結。治則：健脾利濕、清熱化痰。方藥：五苓散合葛根芩連湯加減。

5.2 DR早期

眼底檢查屬輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)。

津虧型：眼底病變以微血管瘤為主，滲出較少，為病在“津”；全身癥狀表現(xiàn)三消癥狀明顯，口咽干燥，便干，舌暗紅，苔膩少津，脈滑澀。治則：健脾化濕、滋陰活血。方藥：五苓散合四物湯合六味地黃丸加減。

痰濕犯目型：眼底病變以滲出為主，常累及黃斑區(qū)，出血較少，為病在“液”；全身癥狀表現(xiàn)身乏沉重，口中黏膩，口淡痰多，舌淡暗胖苔厚膩，脈弦滑。治則：健脾利濕、活血化痰。方藥：五苓散合四物湯加減；（1）辨證為上焦證型合小青龍湯；（2）辨證為中焦證型合理中湯；（3）辨證為下焦證型合真武湯。

5.3 DR中期

眼底表現(xiàn)為中度NPDR即以出血為主，為病在“血”；全身癥狀表現(xiàn)為肥胖，口中黏膩，舌胖暗有瘀斑，苔滑厚膩，脈弦滑澀。證型：痰濕致瘀。治則：健脾化濕，活血化瘀。方藥：五苓散合血府逐瘀湯加減。

5.4 DR晚期

眼底檢查屬重度NPDR，眼底視網(wǎng)膜血管曲張或閉塞，大片無灌注區(qū)，為病在“精”；全身癥狀表現(xiàn)為面色萎黃，神疲乏力，自汗或盜汗，便溏或干，舌暗紅苔膩，脈沉滑或澀。證型：痰瘀絡阻，精虧氣弱（氣陰兩虛）。治則：化濕通絡，益氣養(yǎng)血。方藥：五苓散合補陽還五湯加減

5.5 DR增殖期

眼底檢查屬增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)，眼底視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管，機化膜，玻璃體出血，脫離等，為病在“脈”；全身癥狀表現(xiàn)為面色黃白，腰膝酸軟，舌胖暗紅，苔膩，脈沉細。證型：痰瘀互結，敗絡叢生，虛火上炎。

玻璃體腔急性出血或反復出血期。治則：瀉火涼血止血。方藥：生蒲黃湯加減；辨證為上焦（心）火旺合瀉心湯；辨證為中焦（肝）火旺合丹梔逍遙散；辨證為下焦（腎）火旺合知柏地黃丸。

5.6 圍手術期治療

適用于激光光凝、眼內注射抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及玻璃體切割手術后。治則：益氣袪風、軟堅祛瘀。方藥：除風益損湯合化堅二陳丸加減；適當加蟲類藥以剔絡消瘀如地龍、土鱉蟲、蠐螬、水蛭等。

6 六氣辨證論治AMD的臨床經(jīng)驗

AMD臨床上分為干性和濕性兩種表現(xiàn)類型[13-14]。根據(jù)“六氣”辨證經(jīng)驗，臨床上以發(fā)病時間長短及眼底檢查所獲取的信息為依據(jù)，將AMD分為早期、進展期和晚期。

6.1 早期

眼底特征僅表現(xiàn)出視網(wǎng)膜色素上皮層異常，色素紊亂，玻璃膜疣沉積。這一階段從“氣”論證，辨證為經(jīng)氣不利，肝腎不足，治以開肺氣，暢肝氣，升脾氣，補腎氣，調整臟腑氣機，使氣調血和則目明，代表方為駐景丸加減。

6.2 進展期

眼底特征表現(xiàn)出新生血管形成，引起視網(wǎng)膜色素上皮層漿液性脫離、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離或黃斑區(qū)出血。這一階段僅出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮漿液性脫離、神經(jīng)上皮脫離，未見出血者，為進展期水腫，從“津液”論治，結合視網(wǎng)膜水腫的三焦辨證，上焦提壺揭蓋法、中焦實土制水法、下焦溫腎利水法，三焦通利法。治以補腎健脾，溫陽化濕，代表方為駐景丸和五苓散加減。若眼底出現(xiàn)新生血管引起黃斑區(qū)出血，宜急則治其標。從“血”論治，出血2周以內的新血多為熱迫血行，應重用苦寒瀉下，引火下泄之品，清心肝腎邪火；2周后的陳血則重化瘀利水。代表方為十灰散加減。

6.3 晚期

眼底特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜萎縮，瘢痕形成。這一階段屬本虛標實，從“精”“脈”論治，標本同治。辨證為精虧血少，痰瘀互結。治以益氣養(yǎng)陰固精，祛瘀化堅剔絡。代表方為補陽還五湯和化堅二陳湯加減，可適當加三七粉、僵蠶、水蛭、大黃等藥物增加剔絡解毒功能。

7 病案舉隅

宋某某，女，80歲。于2018年7月6日主因“雙眼視物模糊半年，加重1個月”來診，現(xiàn)全身癥狀表現(xiàn)為易口干，久視后易疲勞干澀，無視物變形，納食一般，眠可，時腰酸痛，小便正常，大便偏軟，舌暗嫩紅，苔少，脈弦細。既往半年前于外院行雙眼白內障手術，術后外院診斷為雙眼AMD，未予系統(tǒng)治療。?？茩z查：裸眼視力：右眼0.4，左眼0.3，矯正視力不提高，雙眼視盤色稍淡界清，動脈細，動靜脈交叉征（+），雙眼黃斑區(qū)可見斑片狀玻璃膜疣和色素紊亂，未見滲出和出血（圖1A、1B）。OCT：雙眼黃斑區(qū)RPE改變（圖1C、1D）。西醫(yī)診斷：雙眼年齡相關性黃斑變性（早期）；中醫(yī)診斷：雙眼視瞻昏渺。辨證為肝腎不足證，治以補腎益精，和血通絡，方用駐景丸加減：楮實子10 g、菟絲子10 g、枸杞子10 g、熟地黃10 g、車前子10 g、五味子10 g、當歸10 g、茯苓15 g、柴胡10 g、桂枝8 g、玄參10 g。共14劑，水煎服，早晚兩次溫服。

二診：2018年7月20日，視力未見明顯變化，眼干、口干癥狀較前緩解，納眠可，二便調。舌脈同前。前方加陳皮8 g，行氣消滯，共28劑，煎服法同前。

三診：2018年8月18日，自覺視物不清較前有所緩解，余癥變化不大。舌脈不變。?？茩z查：視力：右眼0.6，左眼0.5，矯正不提高。雙眼OCT檢查黃斑區(qū)病變穩(wěn)定，前方加炮附子8 g，溫陽化氣，加入補陰藥中以陽中求陰，共14劑，煎服法同前。此后患者回當?shù)乩^續(xù)服用原方治療，2019年5月電話隨訪，患者訴視力穩(wěn)定。

圖1 患者宋某某治療前眼底彩照和OCT圖。1A右眼眼底彩照；1B左眼眼底彩照；1C右眼黃斑區(qū)OCT圖；1D左眼黃斑區(qū)OCT圖

8 小結

眼底病從人體“六氣”論治，首先遵循以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎，從“六氣”著手，把控疾病的自然病程，即氣→津→液→血→精→脈的發(fā)展過程，結合臟腑辨證，另外要善于利用現(xiàn)代醫(yī)學檢查技術來了解眼內氣、血、津、液、精、脈絡狀況，協(xié)助進行精準的靶向論治，才能提高中醫(yī)眼科辨證論治水平，保證臨床療效。