侯林靜，梁娜，李鈺泓，馬海鵬，郭立坤，黃帥

眼眶上皮植入性囊腫多由手術(shù)、外傷等原因引起，由皮膚、結(jié)膜和呼吸道上皮移位進(jìn)入眼眶內(nèi)部，具有分泌功能的上皮細(xì)胞繼續(xù)分泌粘液所形成的囊腫，在臨床偶有發(fā)生[1]。主要治療手段為手術(shù)完整切除囊壁，避免殘留囊腫再次形成囊腫[2]。但外傷性上皮植入性囊腫囊腔內(nèi)多為液體組織，且囊壁多不規(guī)則，給完整切除帶來(lái)挑戰(zhàn)[3-5]。本例患者術(shù)中囊壁破裂囊液流出，采取注入紅霉素眼膏填充囊腔的手段治療，最終完整切除囊腫，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

圖1 初診時(shí)患者左眼眼表照片及眼眶CT圖像。1A、1B左眼眼表照片。1A正面觀可見(jiàn)腫物表面疤痕樣改變，高出眼瞼；1B腫物透光試驗(yàn)陽(yáng)性；1C、1D左眼眼眶CT圖像。1C眼眶軸位可見(jiàn)腫物位于眼球前方（紅色箭頭）；1D眼眶冠狀位可見(jiàn)腫物位于眼球內(nèi)下方（紅色箭頭），腫物CT值為6 HU

患者男性，50歲，農(nóng)民。主因“左眼下瞼腫物逐漸增大1個(gè)月”于2018年12月13日至邯鄲市眼科醫(yī)院就診。既往史：3個(gè)月前曾因左眼瞼外傷，行淚小管斷裂吻合手術(shù)病史?；颊?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左眼下瞼內(nèi)側(cè)腫物逐漸增大，伴眼紅，無(wú)眼痛、流淚及視力下降，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“左眼眶內(nèi)腫物”，建議轉(zhuǎn)邯鄲市第一醫(yī)院。眼科檢查：雙眼視力1.0。右眼未見(jiàn)明顯異常；左眼結(jié)膜囊可見(jiàn)橢圓形腫物，質(zhì)軟，大小約13 mm×20 mm，可輕度活動(dòng)，透光試驗(yàn)陽(yáng)性（圖1A、1B），下眼瞼被動(dòng)向外擴(kuò)張，中度外翻，結(jié)膜瘢痕樣改變，角膜清，前房中深，瞳孔約2.5 mm，對(duì)光反射存在，眼底未見(jiàn)明顯異常。眼眶CT：左眼球前下方腫物，囊性病變，CT值約6 HU（圖1C、1D）。西醫(yī)診斷：（1）左眼眶內(nèi)腫物；（2）左眼淚小管斷裂吻合術(shù)后。治療：完善術(shù)前檢查、手術(shù)方式評(píng)估，采用靜/吸復(fù)合麻醉，麻醉成功后常規(guī)碘伏、酒精消毒，鋪無(wú)菌洞巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，探查左眼結(jié)膜瘢痕狀愈合，結(jié)膜上皮可見(jiàn)“橋樣”結(jié)構(gòu)改變（圖2A）。根據(jù)術(shù)前評(píng)估，從囊腫上方或下方弧形切開(kāi)結(jié)膜組織，無(wú)齒鑷輕輕加起腫物，采用直血管鉗夾持紗布球鈍性、環(huán)形分離，術(shù)中囊壁破裂，其內(nèi)有透明液體流出，自原破裂口注入紅霉素眼膏，維持囊腫形態(tài)，完整剝離囊性腫物（圖2B），取出腫物，復(fù)位結(jié)膜組織，成形結(jié)膜囊。術(shù)后病理檢查示上皮性囊腫（圖3）。結(jié)合患者外傷手術(shù)病史及結(jié)膜呈“橋樣”改變，診斷：左眼眶內(nèi)植入性上皮囊腫。術(shù)后常規(guī)局部換藥，術(shù)眼左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，每日4次；加替沙星眼用凝膠點(diǎn)眼，每晚1次。雙眼視力1.0，手術(shù)切口愈合可，術(shù)后第8 d拆除結(jié)膜縫線(xiàn)。

隨訪(fǎng)：6個(gè)月，腫物無(wú)復(fù)發(fā)。

圖2 術(shù)中患者結(jié)膜囊及腫物彩色照片。2A術(shù)中結(jié)膜上皮可見(jiàn)“橋”樣瘢痕結(jié)構(gòu)改變；2B腫物（注入紅霉素眼膏）完整取出外觀像

圖3 術(shù)后病理切片圖片（HE×40）。3A病理切片可見(jiàn)上皮細(xì)胞（黑色箭頭）；3B病理切片可見(jiàn)上皮細(xì)胞囊樣改變（黑色箭頭）

2 討論

本病最常見(jiàn)的病因是結(jié)膜上皮細(xì)胞植入，尤其靠近球結(jié)膜的上皮細(xì)胞，富含具有分泌功能的杯狀細(xì)胞，移位進(jìn)入深層組織后持續(xù)分泌黏液，這是囊腫形成和持續(xù)增大的根本原因[4]。診斷除了外傷、手術(shù)病史及眼科檢查之外，還需影像學(xué)檢查支持[6]。主要與粘液囊腫、寄生蟲(chóng)囊腫、血囊腫及單純性囊腫鑒別診斷，雖均可呈囊性病變，影像學(xué)檢查極為相似，但均有各自特點(diǎn)，如粘液囊腫多發(fā)生于鼻竇；寄生蟲(chóng)囊腫多發(fā)生于眼外肌內(nèi)，且超聲檢查可見(jiàn)斑點(diǎn)狀回聲；血囊腫內(nèi)的血性成份隨時(shí)間變化可有不同的MRI表現(xiàn)；單純性囊腫又稱(chēng)潴留囊腫，多由結(jié)膜慢性炎癥刺激、浸潤(rùn)壓迫及瘢痕收縮，導(dǎo)致結(jié)膜腺體排除口阻塞、閉鎖，腺體分泌不能排除而潴留、淤積形成囊腫，且發(fā)病前多無(wú)外傷及手術(shù)史[7-8]。本例患者有明確外傷及手術(shù)病史，眼科檢查可見(jiàn)結(jié)膜瘢痕狀愈合，腫物透光試驗(yàn)陽(yáng)性，眼眶CT檢查呈囊性改變，術(shù)后病理支持上皮性囊腫，臨床可明確診斷。

手術(shù)治療是眼眶上皮植入性囊腫的主要治療方法[9-10]。完整切除囊壁、避免殘留是解決問(wèn)題的根本所在[5]，而囊腫完整切除的關(guān)鍵在于避免術(shù)中囊腫破裂。外傷性眼眶上皮植入性囊腫囊壁較薄且不規(guī)則，囊內(nèi)液極易塌陷，給分離、完整切除囊壁帶來(lái)困難。手術(shù)過(guò)程中，切開(kāi)位置和深度至關(guān)重要，要考慮結(jié)膜張力、夾持及縫合等因素，一般沿囊腫上方或下方結(jié)膜相對(duì)松弛的位置弧形切開(kāi)，切開(kāi)結(jié)膜時(shí)要防止切入太深而切破囊腫，可先切開(kāi)小口后顯微剪刀分離結(jié)膜與腫物后再剪開(kāi)結(jié)膜；其次，分離時(shí)顯微鑷子夾持結(jié)膜組織，小血管鉗夾持少許無(wú)菌紗布球（大小6 mm×4 mm，形狀似“花生米”樣），利用紗布球鈍性、環(huán)形沿球壁進(jìn)行分離，減少使用剪刀，必須使用剪刀處，先電凝，雙極電凝采用低能量、電凝區(qū)域稍寬，可在一定程度上避免撕破囊壁。對(duì)于發(fā)生囊壁塌陷的患者最好先填充再切除。劉立民等[5]認(rèn)為，囊壁破裂后囊內(nèi)填充透明質(zhì)酸鈉凝膠能維持囊腔形態(tài)，有助于維持囊壁外形，增加完整切除的幾率。臨床中發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸鈉凝膠填充后仍會(huì)從囊壁破口處溢出，維持囊壁外形力量較弱。紅霉素眼膏性狀為白色至黃色軟膏，主要成分為紅霉素，輔料為黃凡士林、液體石蠟，除了常規(guī)局部外用之外，也可用于鼻腔淚囊吻合[11]或注入淚道內(nèi)[12]。而紅霉素眼膏因質(zhì)地粘稠，在臨床觀察中尚未發(fā)現(xiàn)有突破囊壁進(jìn)入眶內(nèi)的現(xiàn)象，也無(wú)眼紅、感染等不良并發(fā)癥發(fā)生。

通過(guò)對(duì)本病例的總結(jié)，分析發(fā)生囊腫的原因可能與患者結(jié)膜復(fù)雜外傷，眶內(nèi)異物帶入，錯(cuò)位縫合，縫合過(guò)密、過(guò)緊有關(guān)。臨床工作應(yīng)該從以下方面避免囊腫的發(fā)生，一期解剖復(fù)位，結(jié)膜復(fù)雜外傷、多發(fā)結(jié)膜瓣者，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖復(fù)位結(jié)膜瓣，避免錯(cuò)位或者重疊縫合；裂傷位置，首先對(duì)合球結(jié)膜，再對(duì)合穹窿結(jié)膜，球結(jié)膜富含杯狀細(xì)胞，功能相對(duì)重要，而小的穹窿部裂傷可不予縫合，可利用其自身的延伸和修復(fù)能力愈合；縫合方法，首先固定結(jié)膜瓣遠(yuǎn)端，待所有結(jié)膜瓣大致歸位后，再采用低張力，簡(jiǎn)單縫合結(jié)膜瓣兩側(cè)傷口，縫合邊距盡量短，過(guò)密、過(guò)緊的縫合容易出現(xiàn)結(jié)膜上皮植入，避免結(jié)膜形成“橋樣”結(jié)構(gòu)，而發(fā)生上皮植入性囊腫；異物取出，復(fù)雜結(jié)膜裂傷合并深層異物的，應(yīng)在顯微鏡下仔細(xì)去除異物、和異物裹帶的結(jié)膜上皮組織，可使用大量生理鹽水沖洗，尤其是一些鈍性棍棒類(lèi)物體扎傷的病例；檢查結(jié)膜完整性，縫合后注意是否有埋入深層的結(jié)膜瓣，可沿長(zhǎng)軸輕輕伸展結(jié)膜，修整結(jié)膜的卷邊。

上皮植入性囊腫是臨床偶有發(fā)生、可以預(yù)防、預(yù)后相對(duì)較好的疾病，主要預(yù)防措施是眼外傷一期手術(shù)處理中避免結(jié)膜上皮進(jìn)入深層、上皮錯(cuò)位等囊腫形成的必要條件的出現(xiàn)。對(duì)于已形成的囊腫手術(shù)完整切除囊壁是降低復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟，囊壁破裂囊液流出后可采用填充透明質(zhì)酸鈉凝膠、紅霉素眼膏等填充物維持囊腔形態(tài)?？偨Y(jié)并認(rèn)識(shí)上皮植入性上皮囊腫的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)和發(fā)生規(guī)律，旨在減少臨床發(fā)病率。