陳千生 方 勇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院心內(nèi)科，福建龍巖 364000

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死[1]?；颊叨啾憩F(xiàn)為冒汗、壓榨性胸痛等臨床癥狀，累及心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，嚴重時危及生命[2]。近些年來，臨床上多見冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成，引起冠狀動脈完全性阻塞或不完全阻塞病變[3]。針對該類患者，早期識別，并積極給予介入再灌注治療，促進血流再通是改善預(yù)后的關(guān)鍵[4]。臨床上對急性心肌梗死合并急性完全閉塞病變患者，多采取急診介入治療[5]。本研究以替羅非班和硝普鈉冠狀動脈內(nèi)灌注聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死介入治療中的應(yīng)用價值進行探討，選取我院2019 年1 ～12 月收治的急性心肌梗死合并急性完全閉塞病變患者273 例為研究對象，進行具體分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 ～12 月收治的急性心肌梗死合并急性完全閉塞病變患者273 例，根據(jù)治療方式，將患者分為三組。實驗A 組115 例，男70 例，女45 例，平均年齡（57.6±4.5）歲，合并高血壓67 例，合并糖尿病34 例。實驗B 組116 例，男75 例，女41 例，平均年齡（57.3±4.6）歲，合并高血壓62 例，合并糖尿病38 例。實驗C 組42 例，男27 例，女15 例，平均年齡（57.7±4.3）歲，合并高血壓20 例，合并糖尿病12 例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）, 具有可比性。

納入標(biāo)準：（1）全部患者均確診為急性心肌梗死合并急性完全閉塞病變，符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[6]中診斷標(biāo)準；（2）全部患者皆了解臨床治療方案，并自愿參與臨床治療，簽署知情同意書；（3）全部患者冠脈造影提示冠狀內(nèi)有大量血栓影或提示有冠狀內(nèi)血栓形態(tài)特征。排除標(biāo)準：（1）具有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血史、1 周內(nèi)缺血性腦卒中病史；（2）合并凝血功能障礙；（3）合并嚴重肝、腎功能障礙；（4）同期接受其他治療方案。

1.2 方法

三組患者術(shù)前給予阿司匹林（意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l. 分包裝：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20171021）300mg，嚼服，氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，H20000542）600mg[ 或替格瑞洛（AstraZeneca AB，J20130020）180mg] 口 服[7]。 行 冠 狀 動 脈 造 影（800mm 以 上數(shù)字減影血管造影X 線機Allura Xper FD20；飛利浦），根據(jù)造影結(jié)果評估心肌梗死相關(guān)血管，術(shù)中給予患者靜脈注射肝素（馬鞍山豐原制藥有限公 司,H34020440）100U ～ 150U/kg，每 小 時 追 加1000U。維持患者活化凝血時間于200 ～350s[8]。

實驗A 組實施介入治療，導(dǎo)絲通過病變血管后，行球囊擴張術(shù)后選擇適宜直徑的支架并植入支架，必要時支架內(nèi)后擴張病變使支架貼壁良好。

實驗B 組在導(dǎo)絲通過病變血管后，冠狀動脈內(nèi)注入替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，H20090328）5 ～10mL 和硝普鈉（晉城海斯制藥有限公司，H20084203）100 ～200μg（根據(jù)血壓情況決定），然后行球囊擴張術(shù)，植入支架，必要時支架內(nèi)后擴張。

實驗C 組介入治療時，導(dǎo)絲通過病變后冠狀動脈內(nèi)注入替羅非班5 ～10mL 和硝普鈉100 ～200μg（根據(jù)血壓情況決定），然后置入抽吸導(dǎo)管進行血栓抽吸，反復(fù)抽吸2 ～4 次后記錄靶血管血流變化情況[9]。抽吸后必要時冠狀動脈內(nèi)再次注入替羅非班和硝普鈉，重復(fù)冠狀動脈造影，根據(jù)血管內(nèi)殘余狹窄程度，行球囊擴張術(shù)，植入支架。

三組術(shù)后皆繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素靜脈滴注5 ～7d，保持阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）1 年抗血小板治療治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄三組患者術(shù)后無復(fù)流、即刻手術(shù)效果、術(shù)后1 個月心功能情況。其中，心功能以左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）進行評價，LVEF 參考值為50% ～70%，LVEDD 參考值為30 ～50mm[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（± s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率比較

實驗C 組術(shù)后無復(fù)流發(fā)生2 例，發(fā)生率為4.76%，實驗B 組術(shù)后無復(fù)流發(fā)生6 例，發(fā)生率為5.17%，實驗A 組術(shù)后無復(fù)流發(fā)生9 例，發(fā)生率為7.83%。實驗C 組術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率較實驗B 組、實驗A 組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.879，P ＞0.05）。

2.2 三組即刻手術(shù)成功率比較

實驗C 組即刻手術(shù)成功率為97.62%，實驗B 組即刻手術(shù)成功率為93.10%，實驗A 組即刻手術(shù)成功率為91.30%。實驗C 組即刻手術(shù)成功率較實驗B 組、實驗A 組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.896，P ＞0.05）。

2.3 三組1個月后心功能情況比較

實驗C 組術(shù)后1 個月LVEF 高于實驗B 組、實驗A組（P＜0.05）。實驗C 組LVEDD 低于實驗B 組、實驗A 組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者治療1個月后心功能情況比較（± s）

表1 三組患者治療1個月后心功能情況比較（± s）

注：與實驗組C 組比較，aP ＜0.05。

組別 n LVEF（%） LVEDD（mm）實驗C組 42 60.82±3.70 46.50±4.52實驗B組 116 52.58±3.55a 50.52±4.82a實驗A組 115 46.34±3.75a 56.42±5.00a F 9.792 10.239 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

急性心肌梗死多發(fā)生于冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心臟負荷加重、心肌需氧量突然增加、血液黏稠度增加、情緒變化等影響，誘發(fā)急性心肌梗死[11-12]。由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂引起的血栓形成多引發(fā)急性完全性閉塞病變，該類患者心肌處于缺血狀態(tài)，引發(fā)多種心臟危重急癥疾病[13]。臨床上經(jīng)皮冠狀動脈介入治療方式，能夠快速開通閉塞相關(guān)血管使罪犯血管血流再通，但手術(shù)過程中因球囊擴張、支架擠壓，可能造成血栓破碎、脫離，引發(fā)冠狀動脈遠端栓塞或微循環(huán)栓塞，出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，缺血心肌仍不能得到有效血流灌注[14]。所以在單純性球囊擴張聯(lián)合支架植入的介入治療基礎(chǔ)上，還需要盡可能降低血栓負荷，降低冠狀動脈遠端栓塞或微循環(huán)栓塞，降低無復(fù)流發(fā)生率，真正實現(xiàn)心肌有效灌注，才能提高臨床治療效果[15]。

本研究以替羅非班和硝普鈉冠脈內(nèi)灌注聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用于急性心肌梗死合并完全閉塞病變的介入治療，比較單純球囊擴張術(shù)后植入支架治療與增加導(dǎo)絲通過病變后冠脈內(nèi)注入替羅非班和硝普鈉的治療效果。研究指出，在替羅非班和硝普鈉冠脈內(nèi)灌注聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用于介入治療時，無復(fù)流發(fā)生率較其他實驗組低、而即刻手術(shù)成功率較其他實驗組高。這是由于替羅非班具有抑制血小板激活作用，能夠使血小板功能迅速恢復(fù)至基線水平，用于心肌梗死患者冠狀動脈介入治療術(shù)中，還能有效阻斷血小板交聯(lián)與血小板聚集，從而阻斷血栓形成。硝普鈉具有擴張血管作用，用于冠狀動脈介入治療中，能夠快速進入冠狀動脈遠端，從而改善冠狀動脈遠端栓塞情況，減少無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生。

另外本研究指出，在替羅非班和硝普鈉冠狀動脈內(nèi)灌注聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用于介入治療下，患者近期心功能改善效果較佳，對比單純介入治療、單純介入治療聯(lián)合冠脈內(nèi)灌注方案，在術(shù)后1 個月心功能指標(biāo)皆處于正常范圍，這是由于血栓抽吸導(dǎo)管的聯(lián)合應(yīng)用，能夠抽吸出血栓，使血栓碎片減少，冠狀動脈內(nèi)血栓負荷減輕，減少遠端微循環(huán)栓塞，不僅能夠降低無復(fù)流發(fā)生率，還能夠提高即刻手術(shù)成功率，維持心肌的有效血流灌注。因此能夠有效促進患者心功能的改善。

綜上所述，替羅非班和硝普鈉冠狀動脈內(nèi)灌注聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死合并急性完全閉塞病變介入治療中的應(yīng)用療效顯著，且近期心功能改善效果顯著，值得臨床推廣。