吳日釗 霍景山 劉海燕 吳岷翰 張偉霞 韓新峰 劉明淮 龍翔宇

1. 廣東省佛山健翔醫(yī)院外科，廣東佛山 528000；2. 廣東省佛山市中醫(yī)院外一科，廣東佛山 528000

壓瘡（pressure ulcer）又稱壓力性損傷（pressure injury），因其治療周期長、治療費(fèi)用大，影響患者的生活質(zhì)量，一直是外科的難題。文獻(xiàn)報道[1]，每年我國約有6 萬人次死于壓瘡合并癥。傳統(tǒng)治療方法有清創(chuàng)植皮、負(fù)壓封閉引流術(shù)、生長因子類等，但對于全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉暴露、竇道潛行的Ⅳ期壓瘡，大多治療效果欠佳。應(yīng)用富血小板血漿（plateletrich plasma，PRP）修復(fù)軟組織是近年來較新的研究，其證實(shí)血小板激活后釋放出的多種生長因子能刺激細(xì)胞增殖分化，促進(jìn)軟組織的修復(fù)[2]。本研究通過將PRP 應(yīng)用于Ⅳ期壓瘡，觀察并探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月～2020 年5 月收治于佛山健翔醫(yī)院外科與康復(fù)科、佛山市中醫(yī)院外一科符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的52 例IV 壓瘡住院病例納入研究，男24 例，女28 例，年齡46 ～79 歲，平均（64.5±7.5）歲，壓瘡均為院外帶入，產(chǎn)生時間1 ～20 個月，平均（6.4±3.9）個月，主要分布在骶尾部與髖部；首次徹底清創(chuàng)后的創(chuàng)面體積30.5 ～63.8cm3，平均（49.2±7.8）cm3。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及近親屬簽字知情同意下進(jìn)行；采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PRP 組27 例，對照組25 例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合“Ⅳ期壓瘡”的診斷[3]；（2）首次徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面體積符合“10 ～100cm3”；（3）首次治療前一周的血小板100×109/L ～300×109/L；（4）同意此次研究方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患凝血功能障礙或出血性疾病者；（2）患皮膚病、糖尿病、免疫性疾病者；（3）存在精神障礙或心理障礙者；（4）患惡性腫瘤或惡液質(zhì)狀態(tài)者。

1.3 材料

上海耐圣卡蘭全自動洗滌離心機(jī)（XTL-417W），RegenACR-C Classic 富血小板血漿制備用套裝，凝血酶凍干粉500U/ 瓶（無錫凱夫制藥有限公司），氯化鈣注射液10m ∶0.3g（南通精華制藥股份有限公司）。

1.4 方法

1.4.1 外科清創(chuàng)處理 取創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)后，用0.5% 碘伏消毒皮膚及創(chuàng)面，切除壞死皮膚、脂肪、筋膜、肌肉等組織，反復(fù)用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面。測量首次徹底清創(chuàng)后的創(chuàng)面體積V0并記錄。

1.4.2 PRP 組的處理 （1）PRP 與PG 的制備：抽取患者自體靜脈全血20mL，全血經(jīng)兩次差速離心獲得PRP（兩次離心的條件分別為：26℃，1500r/min、時間10min 和3200r/min、時間8min）。將凝血酶凍干粉溶于氯化鈣注射液制成終濃度1000U/mL 的凝血酶- 氯化鈣激活劑，與PRP 以1 ∶10 混合制成富血小板血漿凝膠（platelet-rich plasma gel，PG）。（2）PRP 組在外科清創(chuàng)處理的基礎(chǔ)上向創(chuàng)面內(nèi)注射PG，待PG 固定后，覆蓋3M 薄膜，每日觀察創(chuàng)面情況更換外敷料。每間隔7d 注射一次PG，并以三次（共21d）為1 個療程。

1.4.3 對照組 在外科清創(chuàng)處理的基礎(chǔ)上，采取外科創(chuàng)面換藥處理，頻率1 ～2 次/d，換藥期間視創(chuàng)面情況可繼續(xù)清創(chuàng)。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 創(chuàng)面體積 通過測量不同時期壓瘡創(chuàng)面體積的變化評價創(chuàng)面組織的生長情況。測量方法：用50mL 注射器往創(chuàng)面內(nèi)緩慢注射生理鹽水至液面與創(chuàng)緣相平，患者體位隨之調(diào)整以獲得最大體積為準(zhǔn)。換算標(biāo)準(zhǔn)：以所注入生理鹽水量作為創(chuàng)面體積值，按1mL 生理鹽水=1cm3標(biāo)準(zhǔn)換算。測量時機(jī)：分別在第0 天（首次徹底清創(chuàng)后）、第7 天（PRP 組第一次治療后、第二次治療前）、第14 天（PRP 組第二次治療后、第三次治療前）、第21 天（PRP 組第三次治療后）測量兩組的創(chuàng)面體積，用V0、V7、V14、V21表示。

1.5.2 創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀評分 根據(jù)創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)癥狀制定評分量表[4]，評分高表示炎癥反應(yīng)明顯，反之炎癥反應(yīng)輕。見表2。

表2 創(chuàng)面炎癥反應(yīng)評分量表

1.5.3 總有效率 總有效率為治愈與顯效病例總和所占的百分比。評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，（1）治愈：創(chuàng)面結(jié)痂、愈合；（2）顯效：創(chuàng)面體積明顯縮小，無膿性分泌物，肉芽新鮮、生長良好；（3）好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面體積有縮小，有非膿性分泌物，肉芽組織較新鮮；（4）無效：創(chuàng)面體積縮小不明顯，有膿性分泌物，創(chuàng)面肉芽生長不明顯或有軟組織壞死。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。年齡、壓瘡平均產(chǎn)生時間、創(chuàng)面體積、炎癥反應(yīng)癥狀評分等計量資料用（± s）表示，行t 檢驗(yàn)；總有效率等計數(shù)資料用[n（%）] 表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01 為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后創(chuàng)面體積變化的比較

PRP 組 治 療21d 后 創(chuàng) 面 平 均 體 積V21為（16.7±4.4）cm3與治療前平均體積V0的（49.4±8.6）cm3比較，創(chuàng)面體積明顯縮小，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。PRP 組在治療第7 天創(chuàng)面體積縮小至（38.0±7.1）cm3，與對照組同期創(chuàng)面平均體積的（44.3±6.8）cm3比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組在第14 天創(chuàng)面體積V14、在第21 天創(chuàng)面體積V21比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組Ⅳ期褥瘡治療前后創(chuàng)面體積比較（± s，cm3）

表3 兩組Ⅳ期褥瘡治療前后創(chuàng)面體積比較（± s，cm3）

注： PRP 組V0 與V21 比較，t=17.516，▲P=0.000；對照組V0 與V21比較，t=5.626，△P=0.000

組別 V0 V7 V14 V21 PRP組 49.4±8.6▲ 38.0±7.1 26.2±5.9 16.7±4.4▲對照組 48.9±6.9△ 44.3±6.8 40.6±6.2 37.8±6.4△t 0.194 3.269 8.597 13.891 P 0.846 0.002 0.000 0.000

2.2 兩組創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀評分比較

兩組病例清創(chuàng)后均表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，皮緣周圍紅腫熱，伴少量膿性滲液；評估PRP 組、對照組清創(chuàng)后炎癥反應(yīng)癥狀平均分為（14.6±1.3）分與（14.7±1.2）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第7 天兩組炎癥反應(yīng)癥狀均得到不同程度的改善，PRP 組炎癥癥狀平均分為（7.9±2.0）分，對照組為（11.8±1.2）分，均與其治療前比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。其中，又以PRP 組炎癥癥狀改善尤為明顯，評分與對照組同期比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀評分比較（± s，分）

表4 兩組創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀評分比較（± s，分）

注： PRP 組V0 與V7 評分比較，t=14.413，◆P=0.000；對照組V0與V7 評分比較，t=8.721，◇P=0.000

組別 V0 V7 V14 V21 PRP組 14.6±1.3◆ 7.9±2.0◆ 6.3±2.2 5.9±2.3對照組 14.7±1.2◇ 11.8±1.2◇ 9.8±1.9 8.3±2.8 t 0.354 8.697 6.121 3.419 P 0.725 0.000 0.000 0.001

2.3 兩組總有效率比較

PRP 組治愈3 例、顯效20 例、好轉(zhuǎn)4 例、無效0例，總有效率為85.2%；對照組治愈0 例、顯效8 例、好轉(zhuǎn)12 例、無效5 例，總有效率為32.0%。兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.251，P=0.000）。

3 討論

壓瘡是因局部組織長時間受外部壓力，受壓部位缺血、缺氧而致的組織潰爛，多見于腦血管意外后遺癥、重大手術(shù)后、護(hù)理不當(dāng)?shù)睦淆g患者，大部分患者來診時已處于Ⅲ～Ⅳ期。此類創(chuàng)面常因生長緩慢、組織壞死、反復(fù)感染等導(dǎo)致其經(jīng)久不愈，既增加了患者痛苦、降低生活質(zhì)量，又可能導(dǎo)致病情加重，繼發(fā)膿毒血癥甚至危及生命。本研究基于PRP高濃度血小板能促進(jìn)軟組織生長的研究基礎(chǔ)，與通過自體血提取獲得、不發(fā)生排異防御的優(yōu)點(diǎn)[6]，探討通過PRP 治療壓瘡并觀察其療效。

本研究中兩組在第0 天治療前創(chuàng)面體積無差異，PRP 組使用三次PRP 后創(chuàng)面平均體積V21與治療前比較明顯縮小，且在第7 天顯示兩組已出現(xiàn)顯著差異。這兩個變化結(jié)果一方面說明清創(chuàng)后的創(chuàng)面在PRP 的持續(xù)作用下處于組織修復(fù)狀態(tài)，肉芽組織有明顯生長，使得治療前后創(chuàng)面體積顯著縮?。涣硪环矫婵紤]PRP 前7d 內(nèi)釋放的各類生長因子濃度較高，故本研究選擇以7d 為周期，可使得創(chuàng)面處于持續(xù)高濃度因素作用狀態(tài)。再觀察第14 天與第21 天的創(chuàng)面體積比較, 差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，表明PRP 組的組織生長與修復(fù)作用在高濃度生長因子的持續(xù)刺激下，與對照組同期的治療效果差異性逐漸增大。根據(jù)上述研究結(jié)果，筆者認(rèn)為PRP 用于修復(fù)外科清創(chuàng)治療后的Ⅳ期壓瘡能促進(jìn)肉芽組織的生長是有顯著療效的；且PRP 組有效率為85.2%，區(qū)別于常規(guī)換藥的傳統(tǒng)處理方法，其原理亦有獨(dú)特的優(yōu)勢。

首先，PRP 含有高濃度的血小板、生長因子及其他血漿因子，其對細(xì)胞增殖成熟等具有促進(jìn)和調(diào)控作用。創(chuàng)面的愈合大致包含炎癥期、增殖修復(fù)期和重塑期三個進(jìn)程[7]，各進(jìn)程均是貫序且重疊的，有不同細(xì)胞和生長因子參與、受多種因素影響。慢性難愈創(chuàng)面受周圍環(huán)境、細(xì)菌感染或壞死組織、微循環(huán)差、生長因子被破壞等因素影響，致生長因子活性低且數(shù)量少，修復(fù)細(xì)胞在增值修復(fù)期內(nèi)得不到生長因子的有效刺激，細(xì)胞的增殖和成熟等均可能受到限制。本研究探討的Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面尤其在清創(chuàng)前已有細(xì)菌感染及組織壞死，加重了惡性循環(huán)。PRP 血小板濃度通過為全血的5 倍以上，通過鈣劑的激活后能釋放多類生長因子[8]，如血小板源性生長因子（PDGF）能促使細(xì)胞有絲分裂和生化趨化作用，還能促使毛細(xì)微血管的生長，刺激創(chuàng)面細(xì)胞增生[8]；轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）能使得炎癥細(xì)胞誘導(dǎo)凋亡，促成細(xì)胞的增殖與膠原再生，促使細(xì)胞的上皮化發(fā)生[9]；胰島素樣生長因子（IGF）則可促使肉芽組織的生長，對上皮細(xì)胞的生成有重要的促進(jìn)作用[10]等。這些生長因子已被證實(shí)在單獨(dú)或聯(lián)合使用時均能提高創(chuàng)面中生長因子的量與活性，刺激細(xì)胞與血管增殖分化，促進(jìn)機(jī)體軟組織的再生，對創(chuàng)面有很強(qiáng)的修復(fù)作用。

其次，本研究中Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面區(qū)別與其他慢性創(chuàng)面的一個重要方面是合并各類感染、壞死筋膜或肌肉組織等復(fù)雜情況，是難以通過常規(guī)愈合進(jìn)程愈合的。本研究兩組病例清創(chuàng)后因其感染因素大部分去除，清創(chuàng)后的疼痛、紅腫熱、滲出等炎癥反應(yīng)癥狀均得到不同程度的改善，其中又以PRP 組改善尤為明顯。通過炎癥反應(yīng)癥狀評分，PRP 組在第7 天的癥狀改善優(yōu)于對照組，且比對照組第21 天的癥狀還輕，表明使用PRP 7d 比常規(guī)換藥21d 的炎癥反應(yīng)改善程度更好。故筆者認(rèn)為，PRP 對壓瘡創(chuàng)面肉芽增長有療效的另一重要因素是其抑制炎癥反應(yīng)的作用。低氧、衰老、細(xì)菌感染等因素可使創(chuàng)面中的炎性因子及細(xì)胞明顯增加，導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)，抑制創(chuàng)面再生[11]。細(xì)菌感染是影響創(chuàng)面愈合的最常見原因，常見的病原微生物有金黃色葡萄球菌、β- 溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等[12]，其除可直接損害組織外，細(xì)菌表面可構(gòu)成生物膜通過多聚基質(zhì)使得細(xì)菌規(guī)避機(jī)體的免疫反應(yīng)，并為其長期過度的炎癥反應(yīng)提供微環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)[13]，PRP 可緩解炎癥反應(yīng)，促使創(chuàng)面依從常規(guī)的愈合進(jìn)程，有效的終止炎癥期、激活增殖修復(fù)期，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。筆者的一項(xiàng)PRP 體外實(shí)驗(yàn)研究亦證實(shí)了PRP 具有抑菌作用[14]，筆者設(shè)計通過建立針對感染創(chuàng)面常見的難治性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的體外抑菌實(shí)驗(yàn)研究模型，結(jié)果提示PG 組、PRP 組的抑菌率在各時間點(diǎn)均高于全血組、PPP 組、對照劑組，這實(shí)驗(yàn)結(jié)果與本項(xiàng)目PRP 修復(fù)壓瘡創(chuàng)面的臨床觀察結(jié)果基本是吻合的。PRP 的抑制炎癥反應(yīng)的原理，一方面考慮PRP 中同時含有高濃度白細(xì)胞，其中的髓過氧化酶（MPO）經(jīng)激活及脫顆粒后具有高度殺菌活性，單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化巨噬細(xì)胞而具吞噬作用，并催化產(chǎn)生活性氧代謝物殺滅病原體，淋巴細(xì)胞通過免疫反應(yīng)亦可發(fā)揮抑菌作用[15]。PRP 的抑制炎癥反應(yīng)的另一方面原理與高濃度血小板有關(guān)。Yeaman 等[16]報道示血小板可直接黏附和清除病原體，經(jīng)鈣劑激活后的血小板表面的受體能促進(jìn)吞噬細(xì)胞的內(nèi)化作用；血小板亦可產(chǎn)生抑菌氧化代謝產(chǎn)物，直接黏附和內(nèi)化病原體。血小板裂解后釋放的抗菌肽亦具有直接抗菌作用。結(jié)合PRP 自身能發(fā)揮抗菌作用、產(chǎn)生耐藥性可能性低、與抗生素協(xié)同使用減少其使用時長劑量、過敏反應(yīng)與排斥反應(yīng)可能性低等特點(diǎn)，筆者認(rèn)為創(chuàng)面中使用PRP 甚至比使用抗菌藥物更具優(yōu)勢。

隨著人口老齡化諸如壓瘡、糖尿病足等慢性難愈創(chuàng)面逐漸增多，本研究通過運(yùn)用PRP 治療Ⅳ期壓瘡證實(shí)了其有促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長與抑制炎癥反應(yīng)的作用。但本研究也存在諸如研究樣本不多，僅探討患者住院過程中或出院短期內(nèi)的隨訪，尚缺乏長期隨訪全部患者至創(chuàng)面完全愈合的過程等不足?？傊琍RP 治療Ⅳ期壓瘡是較佳的探討方向，在其臨床應(yīng)用中需要更多的臨床研究論證。