王紅梅，吳 軍，崔偉燕，曾小亭，陳佳慧

（廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

直腸癌作為我國(guó)最常見(jiàn)和最受關(guān)注的惡性腫瘤之一，手術(shù)是大多數(shù)直腸癌根治的主要治療方式，術(shù)后配合同步放化療可以提高患者的生存率，降低腫瘤復(fù)發(fā)率[1-2]。同步放化療可進(jìn)一步提高局部控制率和一定程度上提高生存率，但放化療的相關(guān)毒副作用仍會(huì)直接影響患者日常生活，增加患者痛苦，進(jìn)而影響患者依從性，治療無(wú)法順利進(jìn)行[3-4]。2018年11月起，本科室設(shè)置專(zhuān)職小組負(fù)責(zé)直腸癌術(shù)后同步放化療患者的管理，為患者實(shí)施全方位、精細(xì)化、針對(duì)性的護(hù)理模式，可減少直腸癌術(shù)后患者放化療并發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其造成的痛苦，收到良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年7月在我科住院接受首次同步放化療的直腸癌術(shù)后患者為研究對(duì)象，按以下標(biāo)準(zhǔn)共納入患者85例，將2018年2月至2018年10月的42例作為對(duì)照組，2018年11至2019年7月的43例作為觀察組。治療方案：放療方案：適形調(diào)強(qiáng)放射治療，放射總劑量45.0～50.4Gy，1.8～2.0Gy／次，5次/周，共治療25～28次完成。放療同期予卡培他濱單藥化療，卡培他濱825mg/m2，每天2次，每周5天。納入標(biāo)準(zhǔn)：①局部晚期（Ⅱ、Ⅲ期）直腸癌根治術(shù)后的患者；②首次接受放化療；③卡氏評(píng)分＞80分；④知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤；②有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，包括心、肝、腎、腦疾病及功能障礙，或并發(fā)嚴(yán)重感染。兩組患者性別、年齡、診斷，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理，由責(zé)任護(hù)士落實(shí)直腸癌術(shù)后同步放化療患者的管理，包括入院評(píng)估、放化療常規(guī)護(hù)理、出院指導(dǎo)等。干預(yù)組由專(zhuān)職小組實(shí)施直腸癌術(shù)后同步放化療患者管理。

1.2.1 護(hù)理人員均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)，熟練掌握放化療護(hù)理知識(shí)、和腸炎、肛周炎、造口等護(hù)理操作技能。具體措施如下：成立直腸癌術(shù)后同步放化療專(zhuān)職小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)及1名科室副主任醫(yī)師擔(dān)任副組長(zhǎng)。負(fù)責(zé)培訓(xùn)及指導(dǎo)專(zhuān)職小組組員工作。主要圍繞直腸癌術(shù)后同步放化療患者管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以患者問(wèn)題為導(dǎo)向，根據(jù)放化療護(hù)理常規(guī)為基礎(chǔ)，構(gòu)建直腸癌術(shù)后患者入院到出院再次入院復(fù)查為周期的管理模式。內(nèi)容包括：健康檔案建立、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、同步放化療集束化干預(yù)策略、健康教育、效果監(jiān)測(cè)、隨訪等[5]。

1.2.2 專(zhuān)職小組組員 專(zhuān)職護(hù)士由護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任，專(zhuān)職助理由初級(jí)護(hù)士2名擔(dān)任。入選標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理組長(zhǎng)專(zhuān)科工作5年以上腫瘤科室工作經(jīng)驗(yàn)，專(zhuān)職助理具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，大專(zhuān)及以上學(xué)歷，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)1個(gè)月，重點(diǎn)學(xué)習(xí)放化療護(hù)理知識(shí)和腸炎、皮炎、造口等護(hù)理操作技能。包括直腸癌病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療；放化療的概念、并發(fā)癥和護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和指導(dǎo)；溝通技巧和心理護(hù)理。培訓(xùn)分4次，每次1h。培訓(xùn)完成后由護(hù)士長(zhǎng)考核通過(guò)。

1.2.3 專(zhuān)職小組成員工作內(nèi)容

1.2.3 .1 以患者護(hù)理問(wèn)題為導(dǎo)向?qū)颊咄椒呕熑虅?dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù) 入院時(shí)專(zhuān)職助理做好環(huán)境介紹、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等，并建立健康檔案。同步放化療時(shí)，結(jié)合藥物及非藥物干預(yù)方案，專(zhuān)職護(hù)士聯(lián)合醫(yī)生與患者及家屬共同制定針對(duì)每個(gè)患者護(hù)理方案，包括消化道反應(yīng)、骨髓抑制、手足綜合癥、放射性腸炎的舒適護(hù)理[6]。住院期間，專(zhuān)職助理動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)記錄癥狀，并及時(shí)反饋給管床醫(yī)生。在實(shí)施干預(yù)措施的同時(shí)，專(zhuān)職小組組員共同協(xié)助患者及家屬在各個(gè)放化療反應(yīng)的階段的自我評(píng)估及自我管理方法，以提高患者自我管理能力。從同步放化療管理團(tuán)隊(duì)的角度出發(fā)，專(zhuān)職小組組員全程與患者密切接觸，為患者代言，通過(guò)與患者、家屬、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療組等溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)跟蹤治療和支持性護(hù)理建議，為患者提供連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)。出院前由專(zhuān)職助理完善健康檔案及給予相關(guān)指導(dǎo)。出院后10天及每間隔1個(gè)月直至下次入院，專(zhuān)職護(hù)士完成隨訪，包括了解患者目前情況、相關(guān)指導(dǎo)、健康知識(shí)掌握度及服務(wù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷。如有患者問(wèn)題無(wú)法解決可記錄下來(lái)，并報(bào)告副組長(zhǎng)，由其進(jìn)行再次隨訪。

1.2.3 .2 運(yùn)用多樣化健康教育形式實(shí)施個(gè)體化健康教育 根據(jù)放化療護(hù)理常規(guī)為基礎(chǔ)，專(zhuān)職護(hù)士指導(dǎo)專(zhuān)職助理負(fù)責(zé)收集和制作健康教育資料初稿，包括：健康路徑卡、放化療宣教告知單、放化療居家應(yīng)對(duì)指南及患者日記、飲食小常識(shí)宣傳單等；在組長(zhǎng)的指導(dǎo)下，專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)修改和整理健康教育資料；最終健康教育資料由組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)審核通過(guò)后方可實(shí)施。放化療健康教育資料有紙質(zhì)版和電子版，根據(jù)患者治療及并發(fā)癥情況給予個(gè)體化指導(dǎo)，患者及家屬不僅在住院期間能得到有效護(hù)理，專(zhuān)職組員借助微信平臺(tái)每天循環(huán)推送直腸癌術(shù)后及放化療護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，居家也能得到必要的健康指導(dǎo)。

1.2.3 .3 落實(shí)放化療質(zhì)量控制 小組組員每天與管床醫(yī)生查房，密切監(jiān)護(hù)患者，根據(jù)患者病情制定護(hù)理計(jì)劃，組長(zhǎng)每2周進(jìn)行查房并組織專(zhuān)職小組進(jìn)行討論會(huì)議。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)用PDCA、循證醫(yī)學(xué)等有效手段分析改進(jìn)，全面把控同步放化療的實(shí)施。

1.2.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者情況 比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率；健康知識(shí)掌握度及服務(wù)滿意度采用由調(diào)查人員設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，兩個(gè)問(wèn)卷各20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，分別計(jì)1(不滿意)～5分(非常滿意)，得分≥95分計(jì)為優(yōu)秀。于患者出院后10天后進(jìn)行微信發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。發(fā)放問(wèn)卷時(shí)向患者及家屬解釋調(diào)查的目的及意義，1h后回收，發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表85份，回收85，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者同步放化療并發(fā)癥比較見(jiàn)表1。

表1

2.2 兩組患者健康知識(shí)掌握率、服務(wù)滿意率比較 見(jiàn)表2。

表2

3 討 論

設(shè)立專(zhuān)職小組的必要性和可行性 柴宇嘯等通過(guò)研究分析發(fā)現(xiàn)放化療在直腸癌治療中常見(jiàn)的不良反應(yīng)仍有骨髓抑制、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉和肛周皮膚反應(yīng)等，其中1～2級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為69.0%，3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%[7]。。專(zhuān)職小組成員通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、優(yōu)秀技術(shù)，對(duì)直腸癌術(shù)后同步放化療患者的全程管理，觀察組同步放化療的發(fā)生率患者明顯低于對(duì)照組。顯示專(zhuān)職小組運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)與實(shí)踐結(jié)合，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、癥狀評(píng)定，給予個(gè)體化放化療集束化干預(yù)策略進(jìn)行干預(yù)可以改善患者的惡心嘔吐、腹瀉、放射性腸炎、手足綜合征等癥狀，明顯改善患者的生活質(zhì)量。同時(shí)也有利于提高團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)水平，起到傳幫帶的實(shí)踐，也有利于同類(lèi)病例的收集，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

專(zhuān)職小組可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高患者滿意度 對(duì)患者從入院至再次實(shí)施管理，包括入院評(píng)估、放化療前全面評(píng)估、放化療時(shí)健康教育、并發(fā)癥護(hù)理，必要時(shí)申請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科及心理科介入，出院隨訪等全方位干預(yù)。專(zhuān)職小組成員分工明確，又緊密合作，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)為患者服務(wù)，專(zhuān)職小組與患者、家屬及醫(yī)生合作，為患者提供個(gè)性化、有針對(duì)性的護(hù)理。向患者介紹環(huán)境，讓患者熟悉環(huán)境，減少患者因環(huán)境陌生引起的焦慮緊張；為患者建立微信群，并在此群發(fā)送相關(guān)知識(shí)，并做好放化療知識(shí)宣教，患者有疑問(wèn)時(shí)也可及時(shí)得到回復(fù)。專(zhuān)職小組每天與患者接觸，更了解其心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行小組會(huì)議；對(duì)焦慮或抑郁的患者及時(shí)給予相關(guān)評(píng)估和指導(dǎo)，必要時(shí)申請(qǐng)心理科會(huì)診。對(duì)經(jīng)濟(jì)困難得患者由組長(zhǎng)同意后向有關(guān)部門(mén)申請(qǐng)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)援助?；颊咴谌朐浩鹩芍付ㄐ〗M成員每周應(yīng)用《NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表》評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分小于3分時(shí)按健康手冊(cè)指導(dǎo)患者進(jìn)食，并檢查患者進(jìn)食情況，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分大于3分時(shí)申請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，胃腸道反應(yīng)明顯時(shí)遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)。專(zhuān)職小組的設(shè)置，表2患者健康知識(shí)掌握程度和服務(wù)滿意率都有明顯提高。健康知識(shí)掌握程度由73.17%至95.23%，服務(wù)滿意率由73。17%至92.29%。

綜上所述，專(zhuān)職小組負(fù)責(zé)直腸癌術(shù)后同步放化療患者的管理，觀察組放化療的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，健康知識(shí)掌握程度和服務(wù)滿意率均有明顯提高，同時(shí)使出院患者的得到延續(xù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)得到實(shí)踐，促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)理的發(fā)展是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)。