趙家耀

【關(guān)鍵詞】胎盤(pán)植入;高強(qiáng)度聚焦超聲

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）10-0003-01

胎盤(pán)植入是胎盤(pán)組織侵入子宮肌層的一組疾病，根據(jù)侵入胎盤(pán)的程度分為：①胎盤(pán)粘連：胎盤(pán)絨毛黏附于子宮肌層表面;②胎盤(pán)植入：胎盤(pán)絨毛深入子宮肌壁間;③穿透性胎盤(pán)植入：胎盤(pán)絨毛穿透子宮壁達(dá)到或超過(guò)漿膜層。胎盤(pán)植入可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，增加產(chǎn)褥感染、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有危及生命可能。傳統(tǒng)的治療手段為子宮切除，對(duì)產(chǎn)婦的身心造成極大的損傷，近來(lái)保留生育功能的介入治療、高強(qiáng)度聚焦超聲等在胎盤(pán)植入的治療上逐漸占據(jù)重要地位。高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）是一種元?jiǎng)?chuàng)的治療手段，具有痛苦小，不良反應(yīng)少，最大限度地保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上應(yīng)用日趨廣泛。

1胎盤(pán)植入的發(fā)病機(jī)制

胎盤(pán)植入的原因和具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能為多因素綜合作用的結(jié)果。前置胎盤(pán)、疤痕子宮、既往胎盤(pán)植入史、多次流產(chǎn)史、高齡妊娠等是胎盤(pán)植入的高危因素。隨著二胎政策的開(kāi)放，疤痕子宮再次生育的女性增多，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的發(fā)生率也隨之升高。胎盤(pán)植入的過(guò)程復(fù)雜，主要分為血管形成、增生和侵入三個(gè)過(guò)程。以往的研究認(rèn)為滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度入侵是其主要機(jī)制，目前的主流觀(guān)點(diǎn)則傾向于認(rèn)為內(nèi)膜肌層交界面繼發(fā)性缺陷是導(dǎo)致植入的原因。

各種宮腔創(chuàng)傷性操作是導(dǎo)致內(nèi)膜肌層交界面缺陷的主要原因，其他病理狀態(tài)如子宮發(fā)育畸形、腺肌癥、粘膜下肌瘤、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良等也占據(jù)了少部分比例。子宮損傷后，疤痕周?chē)淄懩ぐl(fā)育不良，胎盤(pán)血供不足，胎盤(pán)組織不斷延伸，在內(nèi)膜薄弱損傷處易形成胎盤(pán)植入。

2胎盤(pán)植入診斷和治療

胎盤(pán)植入確診依靠產(chǎn)后病理報(bào)告，表現(xiàn)為蛻膜的缺失或胎盤(pán)絨毛與肌纖維直接相鄰。但產(chǎn)前的早期診斷有助于產(chǎn)科醫(yī)生預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的準(zhǔn)備，減少產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，目前超聲和磁共振已在胎盤(pán)植入的診斷中廣泛應(yīng)用，一些血液指標(biāo)，如絨毛膜促性腺激素（HCG）、妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）、甲胎蛋白（AFP）對(duì)診斷有提示作用，但特異性不高。

胎盤(pán)植入的治療分為保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于分娩后胎盤(pán)殘留于子宮，且生命體征平穩(wěn)，無(wú)活動(dòng)性出血的產(chǎn)婦，可以使用保守治療，包括藥物治療和胎盤(pán)原位保留。

2.1藥物治療

胎盤(pán)植入常用的藥物有：（1）甲氨蝶呤（MTX）：為抗代謝類(lèi)藥物，通過(guò)干擾DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，減少絨毛組織的血供，使其缺血壞死，是目前臨床上使用較多的藥物;（2）5-氟尿嘧啶：為抗代謝類(lèi)藥物，與MTX類(lèi)似，通過(guò)抑制DNA的合成發(fā)揮作用;（3）米非司酮：孕激素受體拮抗劑，通過(guò)拮抗子宮螺旋動(dòng)脈的孕激素受體，影響其血供，從而導(dǎo)致植入部分絨毛組織缺血壞死，相比MTX，其副作用相對(duì)較小，但起效時(shí)間長(zhǎng);（4）其他：如乳酸依沙吖啶、中藥等，目前臨床使用較少。

2.2胎盤(pán)原位保留

胎盤(pán)原位保留是將部分和全部胎盤(pán)剪斷臍帶后保留官腔，等待殘留的胎盤(pán)失去血供后壞死排出，這種方法易引起遲發(fā)型產(chǎn)后出血和官腔感染，一般不推薦，可考慮和藥物治療或介入治療聯(lián)合使用。

2.3手術(shù)治療

2.3.1子宮切除術(shù)

子宮切除術(shù)是胎盤(pán)植入最傳統(tǒng)也是根治性的方法，尤其適用于產(chǎn)婦大出血不可控、生命體征不平穩(wěn)、合并嚴(yán)重感染或其他治療手段失敗的情況下。但子宮切除術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，且無(wú)法滿(mǎn)足產(chǎn)婦再生育的需求，嚴(yán)重影響了女性的身心健康。

2.3.2保守性手術(shù)

主要包括局部楔形切除、刮宮術(shù)和宮腔鏡下電切術(shù)等，這些手術(shù)通過(guò)盡可能地切除病灶、控制出血等方法，避免切除子宮，保留生育功能，尤其是官腔鏡手術(shù)能夠在直視官腔環(huán)境下操作，能夠較為準(zhǔn)確地判斷植入范圍和深度，創(chuàng)傷較小，近年來(lái)受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的青睞，但其中50%需要二次官腔鏡手術(shù)，約83%仍需進(jìn)行子宮切除術(shù)。

2.3.3介入治療

隨著介入技術(shù)的日漸成熟，子宮動(dòng)脈栓塞在治療產(chǎn)科出血方面成為了一大功臣。近年來(lái)子宮動(dòng)脈灌注MTX聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后胎盤(pán)植入在臨床上廣泛應(yīng)用，栓塞前于子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注MTX，可以避免首過(guò)效應(yīng)，提高胎盤(pán)組織局部血藥濃度，提高治療成功率，但該治療方法仍有42%的失敗率。

2.2.4高強(qiáng)度聚焦超聲

HIFU最早被用于肝臟和胰腺腫瘤的治療，近年來(lái)在婦產(chǎn)科疾病中獲得了廣泛的應(yīng)用，其原理是利用超聲波換能裝置，將超聲波匯集于治療區(qū)域，形成高能量密度的焦點(diǎn)，利用超聲波的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)及聲化學(xué)效應(yīng)，使聚焦部位的組織產(chǎn)生60-100℃的瞬時(shí)高溫，從而導(dǎo)致組織發(fā)生變性和凝固性壞死。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)HIFU能夠使直徑0.3-3.3mm胎盤(pán)血管閉塞，為該技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化提供了依據(jù)。超聲波屬于機(jī)械波，不具有放射性損傷與污染，具有無(wú)創(chuàng)、副作用小、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，能夠較大限度地保留生育功能，為胎盤(pán)植入治療提供了新的選擇。

目前已有大量的研究顯示HIFU的療效可靠，Jiang等報(bào)道了21例胎盤(pán)植入的患者在3天HIFU治療后，聯(lián)合清官術(shù)治療安全有效。Bai等報(bào)道了12例平產(chǎn)后胎盤(pán)植入的患者在HIFU治療后平均36.9天胎盤(pán)排出，平均80.2天恢復(fù)月經(jīng)。李娟等比較了HIFU和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)兩種方法治療的病例，發(fā)現(xiàn)HIFU組胎盤(pán)自然排出率高，術(shù)后清官率低，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，而子宮動(dòng)脈栓塞組疼痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥率較HIFU組高。臨床應(yīng)用中常見(jiàn)的不適主訴包括治療區(qū)皮膚灼燒感和腹痛，一般能夠自行緩解。但這些報(bào)道的樣本量較小，無(wú)法作為切實(shí)可靠的依據(jù)，仍然需要多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)HIFU治療胎盤(pán)植入的療效進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證，相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胎盤(pán)植入的治療手段將逐漸向微創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)靠攏，在兼顧治療效果的同時(shí)達(dá)到損傷的最小化。