馬利

摘要：袁曉鳴主任醫(yī)師治療咳嗽注重肺臟生理病理特點(diǎn)，辨病首先注意區(qū)分外感及內(nèi)傷，治療上祛邪與固本兼顧。結(jié)合治療感染后咳嗽及慢性阻塞性肺疾病驗(yàn)案2則，分享袁曉鳴主任醫(yī)師運(yùn)用止嗽散、金水交泰湯治咳經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：咳嗽;止嗽散;金水交泰湯

【中圖分類號(hào)】R25 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）08-183-01

袁曉鳴主任醫(yī)師為四川省名中醫(yī)、綿陽(yáng)市首屆青年名中醫(yī)，是四川省首屆十大名中醫(yī)李孔定教授學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作20多年，擅長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)兒科常見病、內(nèi)科疑難雜病，尤其是呼吸內(nèi)科疾病的診治。筆者有幸跟隨袁曉鳴老師門診學(xué)習(xí)，受益頗深，袁師熟諳經(jīng)典，理論扎實(shí)，經(jīng)驗(yàn)頗豐，在治療呼吸系統(tǒng)各類型咳嗽病有獨(dú)到的見解，現(xiàn)擷其治療咳嗽驗(yàn)案2則介紹如下，以饗同道。

1、止嗽散加減治療感染后咳嗽

感染后咳嗽（Post-infectious cough，PIC），又稱為感冒后咳嗽，指急性上呼吸道感染癥狀消失后，咳嗽癥狀仍然存在難愈的一類疾病。臨床上常常表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少許白色粘痰，胸部影像學(xué)檢查無異常，病程3-8周或更長(zhǎng)時(shí)間，屬亞急性咳嗽范疇。PIC為自限性疾病，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，遷延難愈，甚至發(fā)展為慢性咳嗽，對(duì)個(gè)人生活及精神影響較大，造成嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)。在我國(guó)，感染后咳嗽發(fā)病率高，約占亞急性咳嗽的40%-50%[1]，是亞急性咳嗽中的首要原因[2]。

感染后咳嗽以咳嗽為主證，故納入中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇?？人约仁仟?dú)立病證，又是肺系多種疾病中的一個(gè)主要癥狀，其病因繁雜，病機(jī)看似簡(jiǎn)單，實(shí)則十分復(fù)雜多變，《素問·咳論》為咳嗽專篇，指出“五臟六腑皆令人，非獨(dú)肺也”?！夺t(yī)學(xué)心悟》指出“肺體屬金，譬若鐘然。鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之而鳴;勞欲情志，飲食炙博之火自內(nèi)攻之而亦鳴?！备爬w納為“金實(shí)不鳴”、“金破不鳴”，統(tǒng)領(lǐng)咳嗽外感與內(nèi)傷之病因病機(jī)總綱。感染后咳嗽發(fā)生于外感之后，外邪除而未盡，常常歸于“外感咳嗽”。六淫致病，風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，常挾他時(shí)之氣而來，張景岳有云：“六氣皆使人咳，風(fēng)寒為主?！痹陂T診上，感染后咳嗽也經(jīng)常以風(fēng)寒束肺證型多見，“欲語而咳，言不得竟是”形象描述了其陣咳、嗆咳、氣急、咽癢、異物感的特點(diǎn)。

病案：患者章某，女，29歲，2020年6月19日就診，受涼感冒后咳嗽半月，呈陣發(fā)性咳嗽，遇風(fēng)即咳，干咳少痰，偶咳少量白色黏痰，伴咽痛咽癢，輕微鼻塞，無惡寒發(fā)熱，無噴嚏流涕，自服抗生素及止咳藥無效。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。證屬風(fēng)寒束肺，肺失清肅，治法宣肺疏風(fēng)，化痰止咳。予止嗽散加減，處方如下：

蜜麻黃8g，苦杏仁10g，白前10g，紫菀15g，桔梗10g，枳殼10g，黃芩15g，姜半夏6g，紫蘇子10g，葶藶子10g，姜厚樸8g，，辛夷（包煎）8g，木蝴蝶10g，射干10g，茯苓15g，炙甘草3g，共4劑，水煎服，日一劑，每日3次

按語：老師善用止嗽散化裁治療外感咳嗽，止嗽散能宣通肺氣，止咳化痰，溫而不燥，潤(rùn)而不膩，苦不過寒，辛不過熱，能宣能降的特點(diǎn)易于靈活使用。如風(fēng)寒偏盛者，合用麻黃湯;風(fēng)熱偏盛者，根據(jù)程度選用辛涼三劑劃裁加減;濕停痰聚者，可合用枳桔二陳湯;燥邪偏盛者，合用沙參麥冬湯、桑杏湯;口苦口干明顯者，合用小柴胡湯、梔子豉湯等。門診所見之咳嗽中外感咳嗽尤多見于內(nèi)傷咳嗽，老師用藥常以宣散邪氣為主，早期慎用苦寒滋潤(rùn)、斂肺鎮(zhèn)咳之品，老師教導(dǎo)，治肺應(yīng)學(xué)大禹治水，法當(dāng)疏導(dǎo)為先，切記閉門而留寇，免生他病。

2、金水交泰湯加減治療肺脹咳嗽

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種以氣流持續(xù)受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，其急性加重及相關(guān)合并癥對(duì)患者個(gè)體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響。慢阻肺是我國(guó)最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，2018年調(diào)查首次明確我國(guó)慢阻肺患者人數(shù)近1億[3]。慢阻肺病死率高，該病總死亡人群占全球31.1%，對(duì)患者生命質(zhì)量影響嚴(yán)重，對(duì)家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重[4]。

慢阻肺主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、漸進(jìn)性呼吸困難、胸悶、氣短、喘息，晚期易并發(fā)慢性肺源性心臟病，加之心慌、心悸、呼吸困難進(jìn)一步加重等癥狀。根據(jù)癥狀，慢阻肺屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“喘證”、“支飲”等范疇，歷來認(rèn)為尤其與古代醫(yī)籍中“肺脹”最為契合?！督饏T要略》形象描述了本病的特征，“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”，張仲景所創(chuàng)立的小青龍湯、越婢加半夏湯、麻杏石甘湯等經(jīng)方對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，沿用至今?！鹅`樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄吨T病源候論》亦云：“肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也?！苯越沂玖朔蚊洷咎摌?biāo)實(shí)的病機(jī)基礎(chǔ)。

筆者業(yè)師袁曉鳴主任醫(yī)師傳承全國(guó)中醫(yī)名家李孔定教授學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為本病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，致使肺、脾、心、腎等臟虛損。李孔定指出，本病病位在肺與心，涉及脾與腎，病理演變初由外邪侵襲，肺失宣降，繼則臟氣虛衰，痰瘀水飲隨虛而生。邪氣久宿于肺，郁而化熱，故表現(xiàn)多為寒熱錯(cuò)雜之證，故主張治療本病宜祛邪與扶正兼顧、清熱與溫散同施[5]，金水交泰湯是李老的治喘經(jīng)驗(yàn)用方，業(yè)師結(jié)合經(jīng)驗(yàn)靈活運(yùn)用該方劃裁，治療肺脹咳嗽收效顯著。

病案：患者周某，男，75歲，2020年5月15日就診，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，胸悶、氣緊5年。1月前受涼感冒后咳嗽、咳痰，咳黃膿痰，量多，胸悶、氣緊，活動(dòng)后呼吸困難明顯，不能平臥，雙下肢水腫。胸部CT提示肺氣腫征、雙肺多處散在感染灶。住院2周，經(jīng)抗感染、抗炎平喘等治療后，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院第2天再次受涼，門診就診，癥見咳嗽，咳白色粘痰，咳痰不利，胸悶，動(dòng)則氣喘，易汗出，無發(fā)熱，畏寒，舌暗紅，舌邊齒痕，苔白膩，脈弦細(xì)而數(shù)，尺部無力。證屬肺腎虧虛，痰瘀互結(jié)，治法補(bǔ)肺納氣，化痰祛瘀。予金水交泰湯加減，處方如下：

南沙參50g，黃精30g，紫蘇子30g，葶藶子30g，赤芍30g，黃芩15g，麻黃8g，苦杏仁15g，桔梗10g，枳殼10g，木蝴蝶10g，制天南星15g，魚腥草30g，地龍12g，茯苓15g，炙甘草3g，共4劑，水煎服，日一劑，每日3次

按語：該患者4劑后復(fù)診，咳喘減半，氣緊緩解，平路可走范圍變大，仍感活動(dòng)后氣緊乏力，畏寒肢冷。上方去麻黃，繼以金水交泰湯加黃芪、菟絲子、女貞子，續(xù)服6劑，癥狀得到明顯緩解。老師應(yīng)用本方十分重視用藥及藥量，方中重用南沙參，性味甘、微寒，補(bǔ)肺祛痰;黃精甘平，《本草從新》謂其入肺、脾、心、腎四經(jīng)，固本填精，取其氣陰并補(bǔ)之功;甘草益氣祛痰;三藥合用，補(bǔ)其既虛之臟，固本以驅(qū)邪外出。加之紫蘇子降氣平喘、制天南星燥濕化痰，葶藶子瀉肺平喘、地龍利水通絡(luò)，赤芍涼血散瘀、黃芩清肺泄熱，木蝴蝶利咽寬胸、枳桔宣通氣道，全方溫清并用、補(bǔ)泄兼施，諸藥共行祛邪固本之效。

參考文獻(xiàn)：

[1]賴克方，聶怡初.感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制、診斷與治療研究進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2014，7（05）：481-485.

[2]賴克方.咳嗽的診斷與治療指南（2015）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（05）：323-354.

[3]王辰，遲春花，陳榮昌，楊汀，陳亞紅，孫永昌.慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（11）：856-870.

[4]蔡柏薔.我國(guó)慢性阻塞性肺疾病診治現(xiàn)狀及存在的問題[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（40）：3124-3127.

[5]沈其霖.川派中醫(yī)藥名家系列叢書 李孔定[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2018：6-7.