劉汝蓮

摘要：目的 討論呼吸衰竭疾病護理的新進展。方法 配合治療進行監(jiān)測與護理。結論 和有創(chuàng)通氣相比，無創(chuàng)通氣沒有氣管插管，這是它的優(yōu)勢，同時也是我們護理時要特別注意的重點。進行俯臥位通氣治療時，護士應當監(jiān)測病人的生命體征、氧合情況、呼氣末CO2水平等。若病人生命體征不穩(wěn)定，暫時不予翻身。

關鍵詞：呼吸衰竭;護理;新進展

【中圖分類號】R473 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）08-132-02

（一）無創(chuàng)通氣的護理

隨著無創(chuàng)通氣技術的發(fā)展，吸氣觸發(fā)和吸呼切換模式的改進，提高了人機協(xié)調性，病人對無創(chuàng)通氣的耐受性明顯改善，這些為無創(chuàng)通氣的廣泛應用提供了條件。之前說到，目前的呼吸治療理念已經(jīng)把無創(chuàng)通氣作為機械通氣整體策略中的一個部分。無創(chuàng)通氣通過面罩和病人的呼吸系統(tǒng)連接在一起。避免氣管插管和盡量減少插管時間、保留病人說話和進食能力是其主要優(yōu)點。同時，無創(chuàng)通氣的應用過程給我們提出了新的護理要求。

1.首先要做好心理護理 ?清醒、能夠配合無創(chuàng)通氣是進行無創(chuàng)呼吸支持的基本條件。但對于緊扣面罩或鼻罩進行呼吸，絕大多數(shù)病人會非常不適應，甚至會有嚴重的恐懼感。在這種情況下，煩躁、恐懼和人機對抗反而會增加病人的呼吸做功，加重原有的呼吸困難。所以，在進行無創(chuàng)通氣前一定要向病人進行充分的解釋，說明上呼吸機的目的和方法，教會患者簡單的非語言交流，消除病人的思想顧慮，教會病人適應這種呼吸方式。在通氣過程中，病人所出現(xiàn)的任何感受和不適都必須有合理積極的解釋，使病人能夠真正安心接受這種方式的呼吸支持治療，從而提高患者對治療的依從性。

2.確保通氣的確實性 ?和有創(chuàng)通氣相比，無創(chuàng)通氣沒有氣管插管，這是它的優(yōu)勢，同時也是我們護理時要特別注意的重點。通過面罩或鼻罩進行通氣存在不確實性。首先，面罩或鼻罩固定在臉上很容易出現(xiàn)移位，移位后的面罩或鼻罩會出現(xiàn)嚴重的漏氣，如果超出無創(chuàng)呼吸機的漏氣補償范圍，就會出現(xiàn)通氣不足、呼吸機不能進行適當吸呼切換。造成的直接后果就是人機對抗。如果移位的面罩或鼻罩直接壓迫病人的口鼻，有可能直接導致窒息。因此，在進行無創(chuàng)通氣的過程中要時時注意病人的面罩或鼻罩固定是否確實。

3.氣道護理 ?雖然當前的無創(chuàng)呼吸機都具有濕化功能，但長時間的通氣仍可以導致氣道干燥，痰液黏稠度增加，同時通氣過程中會影響病人自主排痰。這些因素疊加會直接造成痰液引流不暢。護理時注意氣道濕化，呼吸機濕化罐內加無菌蒸餾水，指導患者多飲水，每日1500-2000ml，加強翻身和叩背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。

4.注意胃腸道并發(fā)癥 ?通過面罩或鼻罩給氧，會有部分氣體進入胃腸道，造成胃腸道脹氣。一般通氣壓力不應該超過25cmH2O。如果同時病人在進行胃腸營養(yǎng)治療，會增加胃腸道返流誤吸的危險。護理過程中要特別注意，上機前正確進行呼吸指導，盡量閉口用鼻吸氣，必要時胃腸減壓排氣。

5.加強呼吸功能的監(jiān)測，加強病情觀察，監(jiān)測生命體征及意識，缺氧的改善情況，觀察有無人機對抗，如果患者安靜，表示自主呼吸與機器同步，如果出現(xiàn)煩躁，則自主呼吸與機器不同步。同時注意病情的動態(tài)演變 ?無創(chuàng)通氣是機械通氣的重要組成部分。當病人接受無創(chuàng)通氣后要隨時評估病人對無創(chuàng)通氣的反應，包括病人的神志變化、呼吸困難是否改善、血壓、心律是否改善、氧合狀態(tài)和二氧化碳水平等，并根據(jù)病人的血氣分析指標及時調整呼吸參數(shù)。如果病人病情進行性加重需要更強的呼吸支持治療或病人的神志狀態(tài)逐漸惡化，自主呼吸節(jié)律異常時，需要及時進行氣管插管進行更確實的有創(chuàng)呼吸支持階段。在這個時期，觀察應該更加仔細，及時和臨床醫(yī)師溝通，采取適當措施，避免延誤治療時機，引起不良后果。

6.營養(yǎng)支持 ?呼吸衰竭患者一般全身情況差，營養(yǎng)不良會使抵抗力下降，感染不易控制，除給予靜脈營養(yǎng)外，盡量鼓勵攝入高熱量、高蛋白、高維生素營養(yǎng)易消化飲食，但要避免糖分過多攝入，少量多餐，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。

7.梯隊建設的重要性 ?進行無創(chuàng)通氣時需要觀察、護理和判斷的難度是明顯增加的。這就要求整個醫(yī)療護理隊伍都提出了更高的技術要求，同時要求醫(yī)療和護理的策略具有一致性，這樣才能進行有效、安全的無創(chuàng)通氣支持。

毫無疑問，作為機械通氣的一個重要組成部分，無創(chuàng)通氣的合理應用可以減少病人的氣管插管幾率，減少病人帶管時間，也就減少了呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。

不難看出，進行無創(chuàng)通氣對醫(yī)護人員提出了更高的要求。

為了有效、安全地進行無創(chuàng)通氣，醫(yī)護人員需要投入更多的精力去關注病人的狀況。

（二）俯臥位通氣的護理

近年來，俯臥位通氣作為治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的有效輔助措施之一，它通過增加功能殘氣量，改變膈肌的運動方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應性來改善氧合治療難治性低氧血癥。因目前尚缺乏足夠的臨床依據(jù)，如是否能降低ARDS的病死率、最佳持續(xù)時間等許多問題，有待于今后進一步的研究和探討。

因為俯臥位時，對于顏面部、胸腹部均有一定程度的影響，故當病人并發(fā)有以下這些病癥時不應進行治療，如腦水腫、顱內高壓、面部骨折、脊柱骨折、鎖骨骨折、腹側面有燒傷或開放性外傷、孕婦和嚴重血流動力學不穩(wěn)定的患者。

進行俯臥位通氣治療時，護士應當監(jiān)測病人的生命體征、氧合情況、呼氣末CO2水平等。若病人生命體征不穩(wěn)定，暫時不予翻身。更換體位的時間間隔取決于病人對俯臥位通氣的反應和耐受程度。若觀察到俯臥位不能改善氧合時，即不要繼續(xù)進行俯臥位通氣。

采取俯臥位通氣時，要保證病人安全，改變體位前觀察病人各生理指標，選擇最適當?shù)姆矸椒?，保護好病人，適當給予鎮(zhèn)靜，減少耗氧量，防止病人焦慮，緊張，掙扎導致受傷或導管脫管，轉換體位前后吸純氧2 _5分鐘，實施俯臥通氣前，要充分吸出病人氣管內的痰液或分泌物，俯臥位通氣過程中，可以給予叩背護理，有利痰液排出。密切觀察生命體征spo2等，監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)血氣分析結果對呼吸機參數(shù)進行調整，密切觀察意識及瞳孔對光反射情況，如有異常及時通知醫(yī)生采取措施，轉換俯臥位后頭下墊凹形枕，使顏面部懸空，可避免人工氣道受壓，密切觀察病人呼吸管道情況。保持管道通暢，俯臥位開始轉換體位前，要先夾閉各個管路，防止返流，但轉換體位后，要及時放開各管路，保持通暢，防止病人因躁動而拔管。要與病人及家屬做好溝通解釋工作。

（三）分肺通氣的護理

分肺通氣主要應用在胸科手術麻醉過程中。在臨床上，當雙側肺病變存在較大差異時，雙側肺的呼吸力學特征會有較大差異。最直接的影響就是雙側肺順應性呈現(xiàn)較大的差異。同樣的呼吸支持方式作用在不同病變的雙側肺會產(chǎn)生不同的結果。順應性高的肺在同樣的支持條件下可能已經(jīng)存在過度膨脹，而在順應性低的一側肺仍存在膨脹不全。

針對這種情況，針對不同病變肺分別用不同的支持條件進行通氣是一個理想的選擇。分肺通氣需要兩臺具有同步功能的呼吸機同時工作，呼吸模式相同但支持條件可以根據(jù)兩側肺病變狀態(tài)分別設置，以達理想的支持目標。

護理方面主要原則和普通機械通氣基本相同。需注意的是，要對兩臺呼吸機的呼吸參數(shù)分別進行監(jiān)測和評估。因為兩側呼吸參數(shù)不同，要特別注意對縱隔和心血管系統(tǒng)的影響，兩臺呼吸機是否在同步工作。

（四）呼吸衰竭治療的護理

遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應用抗生素的病人注意有無二重感染，遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑，如氨茶堿，B受體興奮劑，必須保持呼吸道道暢，同時要糾正酸堿失衡和電解質紊亂，靜脈輸液速度不宜太快，注意觀察用藥后反應以防藥物過量，對煩躁不安，夜間失眠的病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制，慢性呼吸衰竭患者血氣分析示：PH<7.20-7.25，PaO2<50mmhg，PCO2>70-80mmhg，并發(fā)意識障礙（肺性腦病立即機械通氣），機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥和高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭病人爭取時間和條件，最終目的是使病人恢復有效的自主呼吸。

參考文獻

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