李春紅

【摘要】 目的：探討針對(duì)足月單胎胎膜早破孕婦的最佳引產(chǎn)時(shí)機(jī)。方法：選取2018年4月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩的78例足月單胎胎膜早破孕婦進(jìn)行分析，按不同時(shí)間時(shí)機(jī)分為A組（破膜2 h后引產(chǎn)）和B組（破膜12 h后引產(chǎn)），比較兩組引產(chǎn)效果。結(jié)果：A組剖宮產(chǎn)率低于B組，陰道順產(chǎn)率高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率（7.69%）低于B組（48.72%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：破膜后2 h對(duì)足月單胎胎膜早破孕婦進(jìn)行引產(chǎn)，是最佳時(shí)機(jī)。

【關(guān)鍵詞】 胎膜早破 引產(chǎn)時(shí)機(jī) 并發(fā)癥 產(chǎn)后出血

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.057 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To explore the best time of induction of labor for pregnant women with PROM. Method： From April 2018 to April 2019， 78 pregnant women with premature rupture of membranes at full-term single birth in the obstetrics department of the author's hospital were selected for analysis， they were divided into group A （induced labor 2 h after rupture of membrane） and group B （induced labor 12 h after rupture of membrane） according to different time and opportunity， and the effects of labor induction were compared between the two groups. Result： The cesarean section rate in group A was lower than that in group B， and the vaginal vaginal delivery rate was higher than that in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the forceps delivery rate between the two groups （P>0.05）. The incidence of maternal and infant complications in group A （7.69%） was lower than that in group B （48.72%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postpartum hemorrhage between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The best time to induce labor to the pregnant women with PROM is 2 hours after PROM.

[Key words] Premature rupture of membranes Timing of labor induction Complications Postpartum hemorrhage

First-authors address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361000， China

胎膜早破是一種常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，指的是產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前發(fā)生胎膜自然破裂，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性陰道流液，量可多可少。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，在所有孕婦中，發(fā)生足月胎膜早破的概率大概占10%左右，而發(fā)生未足月胎膜早破的概率則最高不超過(guò)3.5%。胎膜早破可能造成不良圍產(chǎn)兒結(jié)局，并且會(huì)造成較高的母體產(chǎn)褥病率[1]。對(duì)于發(fā)生胎膜早破的孕婦，其終止妊娠時(shí)間直接關(guān)系到母嬰的安全[2]。本研究選取2018年4月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩的78例足月單胎胎膜早破孕婦進(jìn)行臨床研究，分析不同引產(chǎn)時(shí)機(jī)下的母兒結(jié)局，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩的78例足月單胎胎膜早破孕婦入組為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦突感有液體自陰道流出，不可控制，量可隨體位改變?cè)黾?腹壓增大時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水從陰道處流出;肛診檢查時(shí)上推胎頭或按壓宮底時(shí)觀察有液體自陰道流出;pH檢測(cè)為弱堿性;癥狀不明顯時(shí)進(jìn)行陰道液涂片，涂片干燥后鏡檢顯微鏡下能發(fā)現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶體。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期不能嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥;合并產(chǎn)科并發(fā)癥或合并嚴(yán)重內(nèi)科、外科疾病;明顯頭盆不稱或者拒絕陰道試產(chǎn)，強(qiáng)烈要求社會(huì)因素剖宮產(chǎn)。研究對(duì)象按不同引產(chǎn)時(shí)機(jī)分為A組和B組，各39例，A組年齡23～29歲，平均（26.24±1.33）歲;孕周37～41周，平均（38.85±0.67）周;胎兒出生體重2.6～3.8 kg，平均（3.16±0.28）kg。B組年齡24～30歲，平均（26.72±1.45）歲;孕周38～42周，平均（39.02±0.81）周;胎兒出生體重2.5～3.7 kg，平均（3.13±0.24）kg。兩組年齡、孕周、胎兒出生體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均對(duì)此知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)所有入院患者開(kāi)展常規(guī)產(chǎn)科檢查，并培養(yǎng)其宮頸分泌物，做好胎心監(jiān)護(hù)工作。在孕婦待產(chǎn)期間，每天對(duì)孕婦進(jìn)行血常規(guī)與CRP（C反應(yīng)蛋白）檢測(cè)，每隔4 h對(duì)患者進(jìn)行測(cè)脈搏和體溫。對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮體壓痛、陰道分泌異常等問(wèn)題。對(duì)于破膜時(shí)間達(dá)到12 h未分娩的患者常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，產(chǎn)后胎盤(pán)組織送病理檢查，若破膜時(shí)間長(zhǎng)產(chǎn)后可酌情延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。

A組、B組分別于破膜2 h和12 h后采用靜脈滴注縮宮素的方式開(kāi)始進(jìn)行引產(chǎn)，在準(zhǔn)備引產(chǎn)的第1日對(duì)患者使用縮宮素，通過(guò)靜脈輸液泵給藥方式，在500 ml林格氏液中加入2.5 U

（1 ml∶10 U）縮宮素，開(kāi)始以8滴/min的速度輸注，然后根據(jù)患者的宮縮情況（強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間）調(diào)節(jié)輸注速度，每15 min進(jìn)行1次調(diào)節(jié)，但最大輸注速度應(yīng)控制在40滴/min以內(nèi)，至患者出現(xiàn)有效宮縮后停止。若輸注速度已經(jīng)達(dá)到規(guī)定最大限制值，但患者還未能出現(xiàn)有效宮縮，則需增加縮宮素濃度，同時(shí)降低輸注速度。引產(chǎn)過(guò)程由專人對(duì)母胎進(jìn)行監(jiān)護(hù)，包括觀察宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率及胎心等情況，過(guò)程中若出現(xiàn)患者對(duì)藥物過(guò)敏、胎兒窘迫等情況應(yīng)立即停藥，并采取相應(yīng)處理，若持續(xù)用藥12 h仍未臨產(chǎn)，亦應(yīng)停藥，次日再重復(fù)用藥。若第3天仍未臨產(chǎn)，則可考慮引產(chǎn)失敗。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組分娩方式及母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較兩組引產(chǎn)效果（第一產(chǎn)程潛伏期、第二產(chǎn)程時(shí)間）與產(chǎn)后出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本次研究所得數(shù)據(jù)均帶入SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較

A組剖宮產(chǎn)率低于B組，陰道順產(chǎn)率高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率（7.69%）低于B組（48.72%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組引產(chǎn)效果比較

剖宮產(chǎn)患者不計(jì)算產(chǎn)程與分娩時(shí)間。A組第一產(chǎn)程潛伏期短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

A組發(fā)生產(chǎn)后出血3例，占比7.69%，B組發(fā)生產(chǎn)后出血5例，占比12.82%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.557 1，P=0.455 4）。

3 討論

胎膜早破指的是孕婦在臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生自然破裂的癥狀，孕周小于37周稱為未足月胎膜早破，孕周達(dá)到或超過(guò)37孕周發(fā)生稱為足月胎膜早破[2]。胎膜早破屬于圍生期的常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其足月胎膜早破的發(fā)生率達(dá)到10%左右[4]。胎膜早破會(huì)提高早產(chǎn)率，增加圍生兒死亡率，并提高產(chǎn)褥感染率[5]。引起胎膜早破的原因主要與創(chuàng)傷、生殖道感染、宮頸內(nèi)口松弛、羊膜腔壓力增高、營(yíng)養(yǎng)因素等多種因素有關(guān)。胎膜早破在臨床上主要表現(xiàn)為各種原因的陰道突然排液，而排液通常會(huì)表現(xiàn)為持續(xù)性，不可自控，隨體位改變量可增多，具體持續(xù)時(shí)長(zhǎng)因人而異，排液量會(huì)由多至少[6]。當(dāng)發(fā)生胎膜早破時(shí)，能夠看到孕婦陰道口流出液體，此液體十分稀薄，如同普通的水一樣，如果出現(xiàn)羊水污染，顏色可呈現(xiàn)黃色或綠色等，也可能其中會(huì)混有少量的胎糞或胎脂[7]。根據(jù)以往諸多研究普遍認(rèn)為孕婦在發(fā)生胎膜早破后，其羊水能夠促使蛻膜和子宮肌細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生宮縮，對(duì)于大多數(shù)發(fā)生足月胎膜早破的孕婦，即使予期待觀察、不干預(yù)也可能于破膜后24 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)自然臨產(chǎn)，但這樣會(huì)使孕婦承受一定風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為有效避免發(fā)生母嬰并發(fā)癥，因此仍然會(huì)主動(dòng)采取相應(yīng)措施，及時(shí)進(jìn)行引產(chǎn)[8]。

過(guò)去在臨床上對(duì)于胎膜早破的引產(chǎn)時(shí)機(jī)研究，一般都以破膜24 h為節(jié)點(diǎn)，破膜時(shí)間不到24 h的胎膜早破孕婦一般會(huì)被認(rèn)為其宮頸不成熟，容易出現(xiàn)引產(chǎn)失敗的情況，并增加了剖宮產(chǎn)概率，但這樣的研究結(jié)果實(shí)際上是忽略了破膜時(shí)間延長(zhǎng)后造成宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。大量產(chǎn)婦在足月胎膜早破后，由于破膜時(shí)間的延長(zhǎng)而增大母嬰感染的可能性，這對(duì)母嬰二者的健康都產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅[10]。因此當(dāng)前的研究共識(shí)是，當(dāng)孕婦出現(xiàn)胎膜早破后，積極、及時(shí)引產(chǎn)可以降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，而合適引產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇，是影響孕婦能否順利經(jīng)陰道分娩的重要因素[11]。縮宮素是臨床上較為常用的傳統(tǒng)引產(chǎn)藥物，其療效及安全性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，臨床效果較好，雖然有其他藥物也能起到類似效果，但安全性較低，因此目前縮宮素依然是針對(duì)胎膜早破的主流引產(chǎn)藥物?？s宮素是垂體后葉激素的主要成分，由下丘腦從上核與室旁核的神經(jīng)元細(xì)胞合成，沿著神經(jīng)細(xì)胞的軸突結(jié)構(gòu)向神經(jīng)垂體終末端傳遞，并釋放至體內(nèi)毛細(xì)血管中，在血液循環(huán)的引導(dǎo)下最終流向靶器官，從間接上促使子宮平滑肌收縮，使得宮頸擴(kuò)張[12]。妊娠過(guò)程中，子宮對(duì)于縮宮素的敏感性呈不斷增加的態(tài)勢(shì)，直到孕足月期達(dá)到頂峰，此時(shí)對(duì)患者運(yùn)用縮宮素能夠快速起效，效果佳。

根據(jù)本次研究結(jié)果，就引產(chǎn)效果而言，除去施行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，A組第一產(chǎn)程潛伏期短于B組（P<0.05），兩組第二產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），總體而言A組仍具有顯著優(yōu)勢(shì)。就并發(fā)癥情況來(lái)看，A組總并發(fā)癥率低于B組（P<0.05）。結(jié)果足以證明盡早開(kāi)展引產(chǎn)對(duì)于降低并發(fā)癥率的必要性，當(dāng)發(fā)生胎膜早破后，與外界隔絕的屏障消失，病原體更易侵犯母體與胎兒，進(jìn)而導(dǎo)致各種感染性并發(fā)癥，胎膜破裂持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，母兒面對(duì)的病原體就越多，導(dǎo)致母嬰的感染率越高。對(duì)比兩組分娩方式，A組陰道順產(chǎn)率高于B組（P<0.05）。由此結(jié)果可知早期引產(chǎn)能夠更好地幫助胎膜早破患者進(jìn)行陰道順產(chǎn)，降低分娩風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于產(chǎn)后出血發(fā)生情況的比較分析，A組發(fā)生率與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明不同時(shí)間引產(chǎn)對(duì)于足月單胎胎膜早破產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率影響不大。

綜上，對(duì)于足月單胎胎膜早破孕婦，于破膜后2 h進(jìn)行引產(chǎn)是最佳時(shí)機(jī)，盡早開(kāi)展引產(chǎn)有助于提高引產(chǎn)效果，降低剖宮產(chǎn)率，并可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床價(jià)值。所以，對(duì)于足月胎膜早破患者，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極干預(yù)，積極處理，同時(shí)需加強(qiáng)圍生期衛(wèi)生宣教、指導(dǎo)工作，預(yù)防不必要的胎膜早破的發(fā)生，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，為母嬰健康保駕護(hù)航。

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（收稿日期：2020-04-29） （本文編輯：馬竹君）