盧金華 程熙 孫情 戴清月 高燕玲 蘇清巖

【摘要】 目的：研究肺康復訓練配合常規(guī)康復訓練對腦梗死患者運動功能、日常生活能力及肺炎發(fā)生的影響。方法：將40例腦梗死患者分為治療組（n=20）和對照組（n=20）。對照組進行常規(guī)康復訓練;治療組在常規(guī)康復訓練聯合肺康復訓練，在訓練前、訓練3周及3個月后均進行簡式Fugl-Meyer運動功能（FMA）評定、Barthel指數（MBI）評定、肺炎發(fā)生監(jiān)測。結果：干預結束后，兩組患者的簡式FMA評分、MBI評分、肺炎發(fā)生率較治療前均得到明顯改善（P<0.05）。治療組MBI評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;兩組的FMA評分、肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：康復訓練均能改善腦梗死患者的運動功能、日常生活能力并降低肺炎發(fā)生，但肺康復訓練聯合常規(guī)康復訓練能顯著提高患者MBI評分，更具有臨床推廣價值。

【關鍵詞】肺康復訓練 常規(guī)康復訓練 腦梗死

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.070 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To study the effect of pulmonary rehabilitation training and conventional rehabilitation on motor function， activity of daily life and pneumonia incidencein cerebral infarction patients. Method： A total of 40 cerebral infarction patients were divided into training group （n=20） and control group （n=20）. Both groups received conventional rehabilitation. Training group received pulmonary rehabilitation training in addition. Tests were taken including Fugl-meyer assessment （FMA）， modified barthel index （MBI） and pneumonia incidence before and 3 weeks and 3 months after training. Result： After interventions， the FMA， MBI and pneumonia incidence of both groups significantly improved than that before training （P<0.05）， and training group were better than control group on MBI （P<0.05）， except for FMA and pneunonia incidence （P>0.05）. Conclusion： Rehabilitation could improve motor function， quality of lifeand reduce the pneumonia incidence of stroke patients， but the combinations of pulmonary rehabilitation training and conventional rehabilitation could get higher MBI scores， which has more valuable to clinical promotion.

[Key words] Pulmonary rehabilitation training Conventional rehabilitation Cerebral infarction

First-authors address： Rehabilitation Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China

《2010年全球疾病負擔研究》的系統(tǒng)分析認為，腦卒中已成為當年的第二大致死病因[1]，同時也是致殘率最高的疾病之一。腦卒中不僅影響肢體的運動功能，還能不同程度的影響患者呼吸中樞或運動通路。Messaggi等[2]對109例亞急性卒中患者的研究發(fā)現，多數人伴有呼吸肌受損。Menezes等[3]認為腦卒中患者呼吸肌肌力僅相當于正常人的一半。呼吸功能障礙增加患者肺部感染率[4]，導致醫(yī)療費用急劇增加[5]，同時延緩運動功能的恢復，嚴重影響患者的預后。中國國家卒中登記數據庫研究數據表明中國急性腦梗死患者并發(fā)肺炎的占11.9%[6]。因此，如果能對發(fā)病率如此之高的腦卒中后肺炎高?；颊哌M行積極干預，予改善肢體功能，提高日常生活能力，降低肺炎的發(fā)生，最終改善預后，降低醫(yī)療費用，具有非常重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2019年5月福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院住院患者40例，病例納入標準：①均符合全國第四屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷和分類標準，第一診斷為新發(fā)腦梗死，經顱腦CT 或MRI檢查證實;②病程2周～3個月;③A2DS2量表評分≥4分[7];④患者生命征穩(wěn)定，病情穩(wěn)定不再進展，無腦炎、腦外傷、腦膜炎等腦實質及中樞神經受累史;對康復評價及訓練的依從性好。（2）排除標準：拒絕簽署知情同意書;患者存在意識障礙或嚴重認知功能障礙、氣管切開狀態(tài)等不能配合治療的情況;慢性阻塞性肺氣腫;有其他嚴重并發(fā)癥，如急性心力衰竭、心肌梗死、上消化道出血、呼吸衰竭、嚴重肺部感染等。隨機分為A組（20例）和B組（20例），兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。本研究得到福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院倫理委員會批準和患者的知情同意。

1.2 研究方法

A組常規(guī)康復訓練組：（1）運動療法，如保持關節(jié)活動范圍、誘發(fā)肢體隨意運動、強化患肢運動功能、平衡控制及步態(tài)訓練等，每次持續(xù)訓練50 min，每天練習1 次;（2）作業(yè)療法，包括上肢、手功能訓練、ADL能力訓練以及感知、認知功能訓練，每次治療持續(xù)50 min， 1次/d;（3）吞咽功能障礙訓練，每次治療30 min， 1次/d;（4）其他物理因子治療，包括功能性電刺激、生物反饋治療等，每次治療持續(xù)20 min，每天治療1次。以上治療根據患者實際病情需要選擇。

B組常規(guī)康復訓練+肺康復訓練組：基本治療同A組。肺康復治療包括：（1）膈肌練習：患者取頭高足低的仰臥位，將2 kg沙袋置于其臍部，每隔3 d將沙袋重量增加1 kg，直至重量達到4 kg，教會患者有規(guī)律進行腹式呼吸，持續(xù)10 min/次。（2）縮唇呼吸：緊閉口唇，用鼻吸氣，在吸氣極限時、口唇稍閉，持續(xù)慢慢呼氣，同時收縮腹部，每次訓練10 min，3次/ d。（3）咳嗽訓練：患者處于舒適體位，治療師示范咳嗽和腹肌收縮，教會患者緩慢深吸氣，在呼氣時做3次哈氣以感受腹肌收縮，練習發(fā)“K”的音以感覺聲帶繃緊聲門關閉及腹肌收縮，讓患者將這些動作結合，指導患者做深而放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。（4）呼吸操訓練：鼻吸氣，嘴呼氣，Bobath姿勢上舉雙上肢時吸氣，放下時呼氣，每次10 min，3次/d。

兩組均治療3個月。

1.3 康復評定

所有患者由同一位經過專業(yè)培訓的但對研究不知情的康復醫(yī)師評定。

（1）簡式Fugl-Meyer運動功能評價（FMA）量表：0分表示不能做某一動作、1分表示部分能做、2分表示能充分完成，共100分。（2）采用改良Barthel指數（MBI）評定患者的日常生活能力（ADL）：通過對進食、洗澡、個人衛(wèi)生、穿衣、大小便控制、用廁、轉移、行走及輪椅操作1O項日常生活活動的獨立程度進行評定。記分為100分。（3）血常規(guī)、胸片或肺CT等炎癥指標測定，反映肺部感染的發(fā)生率。臨床診斷：①新近出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重;②發(fā)熱;③血白細胞增高（>10×109/L）或減少（<4×109/L）;④胸部X線片檢查提示炎癥改變。第4項加上其他任意1項，并排除其他疾病，即可作出肺炎診斷[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。對符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數（M）表示，計數資料用率（%）表示。計量資料，FMA治療組與對照組比較，經正態(tài)性檢驗，兩組數據不符合正態(tài)分布，故采用秩和檢驗，差值符合正態(tài)分布，采用配對t檢驗。計數資料采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者FMA及MBI值比較

治療前兩組FMA及MBI指數差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后與治療前對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但A組和B組治療后比較，FMA數據差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療3周和3個月時，MBI差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 肺部感染情況比較

兩組患者治療前比較，差異無顯著性意義（P>0.05）。治療3周與3個月，B組與A比較，兩組數據差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

卒中后患者因吞咽障礙、長期臥床及其他合并癥，肺功能下降明顯，肺炎高發(fā)，嚴重延緩了疾病的恢復。2016年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會發(fā)布的成人卒中后康復治療指南中，明確建議對卒中后合并肺炎的患者進行包括排痰康復在內的肺康復治療[9]。2017年慢性阻塞性肺病全球倡議指出，運動鍛煉是肺康復的核心內容，患者可以從運動訓練中獲益，改善運動耐量，減輕呼吸困難和疲勞感，甚至在一次康復計劃完成后，其獲益仍會存續(xù)[10]。本研究所采用的A2DS2評分，在分值≥4時，對卒中后肺炎發(fā)生的預測敏感性為91%，特異性為57%。本研究入組的患者中，最初肺炎的發(fā)生率占到近50%，遠高于普通卒中人群。既往卒中后早期常規(guī)康復訓練中，較注重肢體功能活動的訓練，往往忽略軀干肌及呼吸肌治療[11]。所以對入組患者進行肺康復訓練可能會收到良好的療效。我們觀察到兩組患者康復治療后的運動功能及ADL能力均明顯提高，且肺炎的發(fā)生率明顯降低?？紤]通過開展針對性的呼吸訓練，可以提高呼吸肌的強度和耐力，改善肺功能[12]，防止肺部并發(fā)癥，進而增強心肺適應能力，促進運動功能的改善，提高日?；顒訁⑴c能力，改善生活質量。

本研究所采用的肺康復訓練項目，可有效活化患者的軀干肌及呼吸肌[13]，在腦卒中患者中具有較好的療效[14-15]。如腹式呼吸可增加橫膈活動度;縮唇呼吸可調節(jié)呼吸效率和有效通氣量，進一步優(yōu)化呼吸功能[16]。馬頔等[17]的研究認為呼吸訓練聯合常規(guī)康復訓練是改善偏癱患者的肺功能、運動功能、ADL能力以及生存質量的有效方法。本研究顯示兩組患者運動功能改善程度差異無統(tǒng)計學意義，考慮與入組患者肢體功能障礙普遍較重，運動功能恢復程度有限有關，但臨床觀察到治療組在坐位平衡、站立平衡以及步行能力等達成時間上具有明顯的差距，需在后續(xù)研究中進一步觀察?；颊叩腁DL能力改善在治療組具有明顯的統(tǒng)計學意義，證實肺功能訓練協(xié)同常規(guī)康復訓練能更大程度的改善患者的生活自理能力，提高患者及家屬的生活質量。

文獻[18-19]認為呼吸肌訓練可以降低肺炎發(fā)生率。因為呼吸肌訓練加強了呼吸肌肌力，并通過有效咳嗽、咳痰排除細菌，同時呼吸道上皮細胞得到修復，呼吸道黏膜的防御能力得到增強，所以肺部感染率下降。我們觀察到隨訪期間，兩組均未新發(fā)肺炎。兩組數據沒有統(tǒng)計學意義，考慮因為有康復治療的介入，其肺功能都能獲益，對肺部感染的預防都能獲益。治療組獲益未能獲得統(tǒng)計學意義的原因，一個考慮與樣本量過少有關，另外與部分患者入組時早過了急性期，病情已經穩(wěn)定，在保證合適的康復訓練強度和合理的康復方案下，不容易產生肺炎有關。卒中合并肺炎患者醫(yī)療費用明顯增高，而且這類患者康復周期長，恢復緩慢，長期住院康復治療，給家屬造成極大的經濟負擔。本研究方案無須借助復雜器械，在經過最初的培訓后，多數患者能夠很好地掌握肺康復技術，在提升肺功能的同時，對促進肢體功能的恢復也有極大的幫助，適合運用于社區(qū)康復及家庭康復;并可極大的降低經濟支出，適宜推廣。

綜上所述，卒中后常規(guī)肺功能訓練，可以提高患者的FMA得分，提高ADL能力，減少肺炎發(fā)生率，對比常規(guī)康復組，能更快、更好的達成康復目標。因肺功能訓練無創(chuàng)、無痛、簡單方便且易于操作，易懂，易學，易會，不需要借助特別的輔助器具，成本低廉，可自行訓練，不增加家庭經濟負擔，容易被康復人員、康復對象及其照護者掌握，因此具有廣泛的應用前景，推薦運用于所有能配合的卒中臥床患者。

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（收稿日期：2020-03-26）（本文編輯：張亮亮）