陳華

摘要：縣級公立醫(yī)院作為縣域公益性事業(yè)單位，其內部控制是為實現(xiàn)控制目標，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風險進行防范和管控。完善的內部控制可及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理的各種問題和缺陷，最大限度地提高醫(yī)療服務成果和經(jīng)濟效益。縣級公立醫(yī)院內部控制建設整體起步較晚，大多數(shù)醫(yī)院對內部控制認識理解不到位，機構制度不健全，發(fā)揮職能作用不充分，監(jiān)督評價不夠力。要達到國家完善內部控制的要求，必須進一步提高全員對內部控制的認知，有針對性調整健全內部控制機制體系，充分發(fā)揮內部控制應有職能作用，采取措施加大監(jiān)督評價力度，從而全面提升醫(yī)院內部控制建設和實施水平。

關鍵詞：縣級;公立醫(yī)院;內部控制

引言

財政部關于《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》（財會〔2012〕21號）和《關于全面推進行政事業(yè)單位內部控制建設的指導意見》（財會〔2015〕24號）等有關推進行政事業(yè)單位內部控制建設的文件，為事業(yè)單位內部控制建設和實施指明了方向，縣級公立醫(yī)院作為縣域公益性事業(yè)單位，必須根據(jù)自身特性和現(xiàn)代化建設要求，全面推進完善內部控制機制。

一、縣級公立醫(yī)院內部控制概述

（一）縣級公立醫(yī)院內部控制的概念

縣級公立醫(yī)院內部控制是一項專業(yè)性很強的系統(tǒng)管理工作，醫(yī)院根據(jù)國家和行業(yè)相關規(guī)范和標準，結合自身條件，對全院各項業(yè)務活動進行詳盡分析評估，合理設置全院機構體系，定職定崗，確定每個業(yè)務子系統(tǒng)和每個崗位在正常條件下應有的績效形態(tài)和數(shù)值范圍、可能的風險點、影響值以及相應的處置方案。按照《指導意見》關于“決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分離，相互制衡”的要求和“分事行權、分崗設權、分級授權”的原則，建立有效機制，進行全面的自我控制管理。其主要目的是規(guī)范權力運行，為醫(yī)院運營決策和管理提供真實具體的信息，以提高效率，降低成本，規(guī)避風險，防止腐敗，實現(xiàn)運營目標。

（二）縣級公立醫(yī)院內部控制的重要性

首先，通過完善的內部控制對醫(yī)院全體系全過程進行監(jiān)控，可以及時發(fā)現(xiàn)與國家醫(yī)改政策措施及自身履職要求不適應的體制機制和服務程序方面問題和弊端，促進醫(yī)院及時整改。

其次，完善的內部控制可以對全院各類資金、資產(chǎn)進行全面管控，保證其完整性、安全性和高效配置，有效保障各子系統(tǒng)之間良性互動，最大限度地提高醫(yī)療服務成果和經(jīng)濟效益。

第三，完善的內部控制在對全院各項業(yè)務活動的動態(tài)監(jiān)控中，可以及時發(fā)現(xiàn)各層級權力運行、各業(yè)務部門運作流程中存在的不能適應現(xiàn)代化管理的問題和缺陷。

二、縣級公立醫(yī)院內部控制存在的問題

縣級公立醫(yī)院內部控制建設總體來說起步相對較晚，發(fā)展很不平衡，雖然取得了一定的成績，但仍然存在不少問題。

（一）認識理解不到位

由于宣傳教育不夠廣泛深入，醫(yī)院部分人員甚至不少領導和管理層對內部控制的重要性認識理解不到位，對在事業(yè)單位全面推進內部控制，是貫徹依法治國重大決策的重大舉措，醫(yī)院落實好了就是直接為實現(xiàn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化作出應有貢獻這件事沒有深刻的理解。有的領導認為內部控制就是處處監(jiān)督自己，沒有認識到內部控制對醫(yī)院經(jīng)營管理、各職能部門和各層級權力運行、各類資產(chǎn)資金乃至重大項目實施的控制監(jiān)督的重要性，有的專業(yè)人員認為是領導和內控機構的事，與自己關系不大，因而不會主動配合，還有的則認為搞內部控制是多此一舉，容易引發(fā)矛盾，自找麻煩，妨礙領導和業(yè)務部門工作，增加運營成本，有損經(jīng)濟效益，不利于醫(yī)院適應市場經(jīng)濟形勢，創(chuàng)收增效，加快發(fā)展。

（二）機構制度不健全

縣級公立醫(yī)院業(yè)務環(huán)境比較復雜，推進內部控制難度大。當前不少醫(yī)院內控機制不完善，有的縣級公立醫(yī)院有制度而無專職機構，有的有機構無專業(yè)專職人員，有的僅僅指定原有財會人員兼職。即使那些掛在墻上的制度也很不完備，根本沒有體現(xiàn)財政部《指導意見》中關于“強化內部流程控制”，“規(guī)范內部權力運行”等的基本精神，特別是對權力運行規(guī)范不清晰，風險評估不足，控制點不明確，不具可操作性，內控效率和質量不高，或者說還未真正入軌。

（三）未充分發(fā)揮效能

不少醫(yī)院雖然成立了內部控制機構，制定了規(guī)章制度，任命了專職人員，但只是進行一般信息收集、數(shù)據(jù)匯總、資料報告，沒有讓控制人員和控制數(shù)據(jù)有效參與醫(yī)院重要項目的決策部署、預算、實施、成本監(jiān)控和驗收總結之中，內部控制沒有真正在醫(yī)院運營中發(fā)揮其應有效能。未能運用控制數(shù)據(jù)支持科學合理調配院內外資源，有的醫(yī)院在短期內集中借貸大量資金，大興土木，拆除新建高檔的門診大樓、住院大樓、醫(yī)技大樓等，有些建筑使用時間未到壽命年限三分之一就被拆除，結果無力引進相應的人才和設備，而那些大樓長時間處于半閑置狀態(tài)。有的醫(yī)院重金購置了大批先進器械設備，沒有稱職操作人員，未能充分發(fā)揮作用;還有的醫(yī)院設置了豪華的高級套間病房，卻無病人使用;另外有的醫(yī)院內部控制信息明明反映多種醫(yī)用材料已經(jīng)出現(xiàn)積壓，采購人員卻還在大量購入，造成積壓和報廢。種種資源配置不合理的現(xiàn)象，都是未能充分運用內部控制信息數(shù)據(jù)所致。

（四）內部審計監(jiān)管不力

內部控制因其特殊性，必須配以內部審計監(jiān)督部門強力監(jiān)控，才能保證其合理合法，真實有效。但是不少醫(yī)院認為，不相比于大醫(yī)院，內部運作比較簡單明了，易于掌控，不必設置太復雜的部門監(jiān)控，因而普遍沒有建立內部審計部門，或者只有機構沒有專業(yè)專職人員，人員審計素質低下，缺乏從業(yè)經(jīng)驗，致使內控工作得不到公正合理的監(jiān)督、考評和改進。更有甚者，在自我評價中編造假資料，甚至請第三方幫助造假，刻意掩錯、護短、避責。

三、縣級公立醫(yī)院優(yōu)化內部控制的對策

以前所做工作是以后發(fā)展的基礎，縣級公立醫(yī)院應該在對此前的工作認真總結的基礎上，針對存在問題，制訂優(yōu)化方案。

（一）提高全員對內部控制的認知度

通過宣傳學習、總結評估、考察交流等形式，提高各層級人員尤其是管理層對內部控制的理解和認識。首先，讓領導深刻理解內部控制是貫徹黨中央依法治國重大決策的重要舉措，醫(yī)院必須堅決貫徹執(zhí)行，同時還要認識到這也是醫(yī)院改革發(fā)展的迫切需要和基本內容。還要明確內部控制建設是一項系統(tǒng)工程，是領導、管理層、內部各職能部門及全體員工共同參與并承擔相應的職責，單位負責人應對內部控制的建立健全和有效實施負責。醫(yī)院負責人對醫(yī)院內部控制建設應采取積極支持的態(tài)度，并直接參與內部控制建設過程，提供必要的人力、物力支持，保證內部控制建設的有效開展和內部控制的有效實施。

（二）進一步調整健全內部控制機制

完善內部控制是醫(yī)院提升現(xiàn)代化管理水平的基礎性工作，醫(yī)院在體制改革升級過程中應優(yōu)先考慮落實。當前多數(shù)醫(yī)院內控機構達不到國家規(guī)范和標準要求，也不適應自身發(fā)展需要，必須進一步調整優(yōu)化。

在機構調整方面，應堅持以下原則：第一，內控職能機構設置既要符合規(guī)范，又要精悍適用，留有升級彈性;第二，機構設置和人員配備強調專業(yè)專職，規(guī)范實用又要兼顧本院人才現(xiàn)狀，“先立架后補齊”，要舍得把現(xiàn)有專業(yè)能力較強的人員配置到內控機構，并隨時“招補”;第三，機構內職責分工要做到職能齊全，相對獨立，互相制約，又要注重相互配合，功能互補，增強科學性和權威性。第四，要制定明確制度，引入院內外乃至第三方力量參與控制和評價，提高客觀可信度;第五，要明確規(guī)定內控機構與其他業(yè)務機構的業(yè)務關系，報送內控信息數(shù)據(jù)的責任要求以及日?；拥某绦?，保證運轉流暢。

在控制制度調整方面，由醫(yī)院主要領導主持成立有主要業(yè)務骨干參加的評估委員會，依據(jù)國家和行業(yè)最新標準和規(guī)范，結合本院實際，對全院各項業(yè)務各個崗位進行分析評估，科學設定全院組織機構和職務崗位，分別確定其業(yè)務性質和職權范圍、應有績效形態(tài)和基本數(shù)值、可能的風險點和影響值，并按照“決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分離相互制約”和“分事行權、分崗設權、分級授權、定期輪崗”等原則，規(guī)范行權辦事。同時，應當明確基準控制點和量化值，最好編成數(shù)字信息程序和采用電子設備監(jiān)控，所有的控制制度都應成文并以醫(yī)院權威文件形式公布施行，形成完整的制度體系，公開接受監(jiān)督。

（三）規(guī)定明確程序充分發(fā)揮內部控制的職能作用

一是內控機構要定期對全院內控信息匯總評估并寫出有明確結論的評估報告;二是對運行異?；蚩赡馨l(fā)生風險的業(yè)務系統(tǒng)或崗位要做出專題報告，并提出調控意見;三是對將要決策的重大項目（如重大基建工程或器械購置等），控制機構要結合所掌握的信息，做出相應的評估報告，內控負責人應參與決策過程;四是要把控重大項目和重要業(yè)務的決策、實施、驗收的重要節(jié)點，發(fā)現(xiàn)不合流程和控制制度的異?，F(xiàn)象和風險，隨時提出報告。

（四）著力加大內控內審的監(jiān)督評價力度

醫(yī)院的內部控制如此重要又比較復雜，必須受到強力監(jiān)督，獲得科學公正的評價。在調整完善內控機制時，要同時健全內部審計和內控監(jiān)督評價機制，以保證內控的質量和權威性，這也是加強內控建設和實施的重要一環(huán)。首先，充實內部審計和評價機構的人員，要招聘引進相關專業(yè)人才，確保配備的工作人員具備與其工作崗位相適應的資格和能力。其次，還應加強員工業(yè)務培訓和職業(yè)道德教育，不斷提升任職人員的素質尤其對當前最缺的內部審計、內控評估、預算和成本控制、財務審核等專業(yè)人員更要抓緊培訓和招聘。要以協(xié)議邀請或以信息公開等形式，接受社會、政府有關監(jiān)督部門或者第三方機構的監(jiān)督評價，以提高對內部控制監(jiān)督評價的客觀性、公平性和權威性。

結語

縣級公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的骨干力量之一，其運營管理水平和醫(yī)療技術水平極大影響著國家醫(yī)改和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，直接關聯(lián)人民醫(yī)療健康水平提高。內部控制機制完善運作，既是醫(yī)院提升現(xiàn)代化管理水平的基礎性工作，又是實現(xiàn)現(xiàn)代化的重要內容?？h級公立醫(yī)院謀發(fā)展，必須規(guī)劃和實施好內部控制工作。本文對當前縣級公立醫(yī)院在內部控制建設過程中出現(xiàn)的問題進行了匯總，并對提出的問題進行了解決對策研究。

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