溫 凱，李美薩，王 媧，姚來順，孫 靖

(1.天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院、眼視光學(xué)院、眼科研究所，天津 300110；2.天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)國際聯(lián)合研究中心，天津 300110)

翼狀胬肉是一種良性腫塊，伴有結(jié)膜和腱膜的纖維血管增生，常侵犯角膜[1]。據(jù)文獻報道，一些危險因素，包括年齡大、男性、戶外職業(yè)，農(nóng)村居民和低文化程度可以顯著增加翼狀胬肉的發(fā)病風(fēng)險[2-7]。翼狀胬肉的發(fā)病機制尚不清楚，但據(jù)相關(guān)文獻報道暴露于UVB的人，有更高的翼狀胬肉形成的風(fēng)險，說明翼狀胬肉與紫外線-B(UVB)光暴露密切相關(guān)[8-10]。分析其中的原因，有學(xué)者認(rèn)為UVB暴露及由此產(chǎn)生的氧化應(yīng)激狀態(tài)在翼狀胬肉的發(fā)病機制中起主要作用[11-13]。眾所周知，肥胖是慢性血管疾病和肺部疾病、癌癥以及肝腎功能障礙的主要危險因素[14-16]。肥胖可使全身處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而引起與肥胖有關(guān)的并發(fā)癥[17-18]。其他因素也導(dǎo)致肥胖患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)的形成，包括高瘦素血癥、低抗氧化防御體系、慢性炎性反應(yīng)和l型活性氧(ROS)的生成[17-20]。根據(jù)以往的研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激可能是翼狀胬肉和肥胖發(fā)病機制的共同致病因素，筆者推測翼狀胬肉與肥胖狀態(tài)的關(guān)系可能在個體之間有所不同。在本研究中，分析了翼狀胬肉與肥胖之間的關(guān)系，包括體重指數(shù)(BMI)和腰圍(WC)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年3月～2019年3月在天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院門診就診的患者為研究對象，并統(tǒng)計其中翼狀胬肉患者所占的比例。共收集患者51 100例,平均年齡為(46.2±0.68)歲；翼狀胬肉患者共612例，其中男315例，平均年齡為(59.1±0.4)歲，女297例，平均年齡為(62.1±0.7)歲。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2患者肥胖的測量與評價標(biāo)準(zhǔn)：由經(jīng)過專門訓(xùn)練的護理人員對就診者進行人體參數(shù)的測量。在不穿鞋的情況下，就診者的體重和身高測量結(jié)果精確到0.1 kg和0.1 cm。體重指數(shù)(BMI)按體重(kg)/身高(m2)計算。正常體重指數(shù)(BMI)為18.5

1.3翼狀胬肉的定義與測量：所有患者由經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師進行裂隙燈檢查，本研究中翼狀胬肉被定義為跨過鼻側(cè)或顳側(cè)角膜緣的放射狀纖維血管病變。翼狀胬肉的長度是通過測量角膜緣在水平狹縫照明下的最長水平長度。

1.4設(shè)計統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查問卷：收集所有就診者的社會人口學(xué)資料和生活方式特點。教育程度按受教育年限分為兩組：高中畢業(yè)或以下；居住地分為城鎮(zhèn)和農(nóng)村。職業(yè)類型分為“經(jīng)理和專業(yè)工作”、“辦公室工作”、“服務(wù)和銷售工作”、“農(nóng)業(yè)、漁業(yè)和林業(yè)工作”、“藍領(lǐng)工人工作”和“失業(yè)”6類；將“農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、林業(yè)工作”和“藍領(lǐng)工人工作”定義為戶外工作，日曬時間分為<5 h和≥5 h。就診者根據(jù)就診前一個月每天平均飲酒量(G)分為三組：不飲酒者、輕度至中度飲酒者(1～30 g/d)、重度飲酒者(>30 g/d)；其吸煙情況也分為3組：不吸煙者(一生中從未吸煙或吸煙<100支的人)和戒煙者(過去吸煙超過100支但確實抽過100支煙的人)以及目前吸煙的人(那些目前正在吸煙，并在有生之年抽過≥100型香煙的人)；在體育鍛煉方面，如果受試者每周進行適度鍛煉超過5次，每次超過30 min，或者每周進行3次以上的劇烈運動，每次超過20 min，就被認(rèn)為是經(jīng)常性的體育鍛煉者[29]。

采用水銀血壓計對就診者坐位右臂血壓(BP)進行3次測量，每次測量時間間隔5 min，并用三次測量的平均值進行分析。高血壓被定義為收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，舒張壓≥90 mmHg，或需用抗高血壓藥物治療[30]。

空腹至少8 h后采血。2型糖尿病的定義是空腹血糖水平≥7.0mmol/L或者餐后2 h血糖≥11.1mmol/L，或正在胰島素或口服降糖藥物治療。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(SE)或百分比(SE)表示。根據(jù)翼狀胬肉的存在情況，分別對連續(xù)變量和分類變量進行獨立t檢驗和χ2檢驗，比較其基線特征。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Chisquare試驗，比較不同肥胖參數(shù)和肥胖狀態(tài)下翼狀胬肉的患病率。采用分層多因素Logistic回歸分析評估翼狀胬肉與肥胖之間的關(guān)系。在模型1中，根據(jù)肥胖情況進行年齡調(diào)整后，獲得了翼狀胬肉存在的優(yōu)勢比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)。模型2調(diào)整年齡、吸煙狀況、飲酒和體力活動，模型3調(diào)整模型2中的所有變量，加上教育程度、戶外職業(yè)、居住面積和每日陽光照射時間。

2 結(jié)果

2.1研究對象的基本資料：根據(jù)不同性別翼狀胬肉的存在，受試者的基線特征如表1所示。翼狀胬肉男性患者的平均年齡為(59.1±0.4)歲，非翼狀胬肉男性患者的平均年齡為(41.3±0.2)歲(P<0.001)。翼狀胬肉女性患者的平均年齡為(62.1±0.7)歲，無翼狀胬肉女性患者的平均年齡為(44.5±0.1)歲(P<0.001)。在男性中，根據(jù)翼狀胬肉的存在情況，兩組之間的體重指數(shù)和腰圍并無顯著差異。據(jù)結(jié)果統(tǒng)計，無論男性還是女性，翼狀胬肉患者的高血壓和2型糖尿病患病率均高于無翼狀胬肉患者。無翼狀胬肉患者的男性吸煙比例明顯高于有翼狀胬肉的男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。根據(jù)翼狀胬肉的存在情況，女性當(dāng)前吸煙率與酗酒和經(jīng)常體育鍛煉的女性比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，男性和女性的吸煙率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。無論男性還是女性，無翼狀胬肉患者的文化程度均顯著高于翼狀胬肉患者，且有翼狀胬肉患者的鄉(xiāng)村住院率、戶外職業(yè)及每日曝曬時間>5 h的比例顯著高于無翼狀胬肉患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.2從肥胖參數(shù)看翼狀胬肉的危險性：表2顯示了根據(jù)肥胖參數(shù)計算的翼狀胬肉的OR(95%CI)。在女性中，根據(jù)年齡(模型1)進行調(diào)整后，超重(23 kg/m2≤BMI<25 kg/m2)和肥胖(BMI≥25 kg/m2)的OR值(95%CI)分別為1.2(0.8～1.4)和1.23(1.00～1.47)，與體重正常者(18.5，BMI<23 kg/m2)比較，OR呈顯著上升趨勢(P=0.008)。在進一步調(diào)整吸煙狀況、飲酒和體育活動之后(模式2)，超重女性的OR(95%CI)為1.32(0.90～1.73)，肥胖女性的OR(95%CI)為1.54(1.33～1.74)，與正常體重女性相比，OR(95%CI)為0.02(P<0.05)。即使在對教育水平、戶外職業(yè)、居住面積和每日陽光照射時間進行了額外調(diào)整后，這些關(guān)聯(lián)仍然存在(模型3中OR=0.03的趨勢為P)。與非腹型肥胖女性相比，腹型肥胖女性的OR值(95%CI)分別為1.21(1.02～1.41)，1.26(1.04～1.49)，1.31(1.04～1.56)。而在男性中，無論是體重指數(shù)還是腰圍，翼狀胬肉的發(fā)生風(fēng)險都與體重指數(shù)和腰圍無關(guān)。

在男性中，翼狀胬肉的平均長度在體重指數(shù)和腰圍上沒有顯著差異。然而，一般肥胖或腹型肥胖的男性復(fù)發(fā)的可能性較小。在女性中，翼狀胬肉的平均長度、復(fù)發(fā)率在體重指數(shù)和腰圍上沒有顯著差異。見表3。

表1 根據(jù)翼狀胬肉的存在與否，受試者的基線特征

表2 肥胖參數(shù)相關(guān)的翼狀胬肉的OR

3 討論

在本研究中，高體重指數(shù)(BMI)和高腰圍(WC)患者發(fā)生翼狀胬肉的風(fēng)險增加。這種相互關(guān)系獨立于可能的混雜因素之外，包括年齡、吸煙、飲酒、體育活動、戶外職業(yè)、居住面積和每日陽光照射時間。有趣的是，在男性中，體重指數(shù)與翼狀胬肉之間沒有顯著的關(guān)系。

肥胖是一種慢性炎癥性疾病，被定義為一種氧化應(yīng)激狀態(tài)[32]。眾所周知，肥胖患者體內(nèi)促炎細胞因子水平的升高是導(dǎo)致ROS和氮類物質(zhì)過度產(chǎn)生的原因，而這些物質(zhì)會導(dǎo)致氧化應(yīng)激的發(fā)生[32]。氧化應(yīng)激是由于體內(nèi)ROS水平與涉及到體內(nèi)每一個組織的宿主抗氧化防御系統(tǒng)之間的不平衡[33]。局部和全身氧化應(yīng)激可能是翼狀胬肉和肥胖之間的聯(lián)系。關(guān)于局部暴露于UVB的研究主要集中在翼狀胬肉的發(fā)病機制上，然而，有研究結(jié)果表明，局部氧化應(yīng)激本身并不能解釋翼狀胬肉的發(fā)展。

表3 翼狀胬肉的長度和復(fù)發(fā)率與肥胖參數(shù)的關(guān)系

有學(xué)者認(rèn)為紫外線通過光化學(xué)反應(yīng)誘導(dǎo)的自由基是翼狀胬肉發(fā)生的關(guān)鍵因素[34-36]。雖然目前原因尚不清楚，但是也有研究表明暴露在紫外線下產(chǎn)生的活性氧自由基是結(jié)膜疾病的觸發(fā)因素。包括翼狀胬肉在內(nèi)，氧化應(yīng)激與抗氧化防御之間的關(guān)系在許多種疾病中已有研究[37-38]。Kormanovski等人的研究結(jié)果顯示，與對照組相比，翼狀胬肉患者一氧化氮(NO)和總抗氧化狀態(tài)(TAS)水平升高，而所有抗氧化酶水平均有下降趨勢[37]。這些結(jié)果支持氧化應(yīng)激在翼狀胬肉的發(fā)病和復(fù)發(fā)中起重要作用的觀點[37]。在此背景下，筆者還認(rèn)為肥胖與翼狀胬肉可能通過氧化應(yīng)激相關(guān)。

筆者發(fā)現(xiàn)肥胖和翼狀胬肉之間存在性別差異。以往的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，男性和女性翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展存在差異[2-7]。有研究認(rèn)為UVB和職業(yè)暴露的差異可能是一個重要的環(huán)境因素，但這一假說仍存在爭議。職業(yè)和陽光照射之間的性別差異不能解釋男性翼狀胬肉發(fā)生風(fēng)險持續(xù)增加4倍的原因。這表明還有其他未知因素可能是造成差異的原因。肥胖和翼狀胬肉的關(guān)系的性別差異可能與氧化應(yīng)激和抗氧化防御反應(yīng)有關(guān)。Kormanovski等人在分析正常結(jié)膜組織的氧化應(yīng)激參數(shù)和抗氧化應(yīng)激參數(shù)時發(fā)現(xiàn)，男性和女性之間的相關(guān)性是不同的。這增加了氧化應(yīng)激和抗氧化應(yīng)激存在性別差異的可能性。有研究報道，在接受雌激素替代治療的更年期婦女中，翼狀胬肉的發(fā)生率要低得多[38]。由于雌激素具有保護氧化應(yīng)激的能力[39]，淚膜中的雌激素可能通過阻斷氧化應(yīng)激引起的炎癥來防止翼狀胬肉的發(fā)展。

這些結(jié)果的臨床意義包括確定紫外線照射以外的潛在可能因素。這項研究的一個優(yōu)點是其樣本容量大，由眼科醫(yī)生進行標(biāo)準(zhǔn)化的眼部評估，并對相關(guān)因素進行綜合評估。但是，此研究所納入的人群存在地域的限制，由此種族差異可能不會影響研究的結(jié)果。然而，橫截面研究限制了解釋因果關(guān)系的能力。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明，不考慮對女性的混雜因素進行調(diào)整的情況下，翼狀胬肉的風(fēng)險與體重指數(shù)顯著相關(guān)。本研究可以促進臨床醫(yī)生就預(yù)防翼狀胬肉的發(fā)生的因素方面向患者提供進一步的建議。