聶倩 李進讓 張冉 鄒世楨

特發(fā)性聲帶突肉芽腫是一種原因不明的疾病，患者常出現(xiàn)咽部異物感、聲音嘶啞等癥狀，影響患者的正常生活。聲帶突肉芽腫可能與咽喉反流、發(fā)聲不當、慢性咽炎有關，程磊等[1]對49例聲帶突肉芽腫患者進行病因分析顯示慢性咽炎49例(100%)，伴咽喉反流27例(55%),用聲過度的患者23例(47%)。張建輝等[2]報告的13例聲帶突肉芽腫患者中男性占84.6%，主要原因是胃酸反流、氣管插管、慢性咳嗽和習慣性清嗓。為探討咽喉反流是否可能影響聲帶突肉芽腫的治療效果，本研究對伴或不伴咽喉反流的男性聲帶突肉芽腫患者的療效進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2016年6月至2018年經(jīng)解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科確診的109例男性聲帶突肉芽腫患者為研究對象，其中，左側76例，右側29例，雙側4例；3例有氣管插管史。納入標準：①年齡18～60歲，男性；②確診為聲帶突肉芽腫，病變光滑且邊界清楚；③自愿選擇抑酸加糖皮激素聲帶注射聯(lián)合治療，并配合隨訪；④具有完整的診療記錄且有咽喉反流癥狀指數(shù)評分量表(reflux symptom index，RSI)和反流體征評分量表(reflux finding score,RFS)評分記錄。排除標準：①聲帶突肉芽腫病變巨大，影響呼吸；②高度懷疑病變?yōu)閻盒阅[瘤；③不耐受經(jīng)甲狀舌骨膜聲帶注射；④有嚴重慢性病，如：嚴重高血壓，糖尿??；⑤不同意抑酸加糖皮激素聲帶注射聯(lián)合治療和隨訪。

RSI和RFS量表已在國際范圍內(nèi)用于篩查有無咽喉反流，國內(nèi)文獻已驗證其有效性[3，4]，因此，本研究將RSI>13或/和RFS>7的患者判斷為有咽喉反流，RSI≤13和RFS≤7的患者劃定為無咽喉反流；109例患者中有咽喉反流者69例(有反流組)，無咽喉反流者40例(無反流組)。

1.2治療方法 抑酸加糖皮激素聲帶注射聯(lián)合治療效果較為確切[5]，所有患者均采用相同的聯(lián)合治療。

經(jīng)甲舌膜聲帶注射激素：患者喉腔和鼻腔局部麻醉后，仰臥墊肩，經(jīng)患者鼻部插入鼻咽電子喉鏡，充分暴露喉腔，另一名醫(yī)生將抽有曲安奈德的無菌注射器針頭彎成45°左右，沿甲狀軟骨上切跡刺入，經(jīng)過會厭到喉腔再緩慢接近病變處，在電子喉鏡直視下將曲安奈德注射液(20 毫克/側)注入肉芽腫基底部和肉芽腫內(nèi)部。每月注射1次，1月后復查喉鏡，如果病變沒有消失，即再次注射曲安奈德，109例患者分別注射1～8次，平均4.26±2.17次。

抑酸藥治療：口服奧美拉唑(洛賽克)20 mg/d，共用2個月；在治療期間囑咐患者睡前禁止飲食，注意鍛煉身體。

1.3療效判定和隨訪 全部病例隨訪4～12個月，中位隨訪時間5個月。治愈：喉鏡檢查肉芽腫消失，且隨訪3個月肉芽腫未復發(fā)；未治愈：治療過程中，超過3個月肉芽腫病變未縮小或者增大。記錄兩組對象的治愈率及平均治愈時間。

1.4統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)資料均錄入SPSS16.0軟件，fisher確切概率法分析有無咽喉反流與治愈的關系，用Wilcoxon signed rank test分析咽喉反流與聲帶突肉芽腫治愈時間的關系。

2 結果

109例聲帶突肉芽腫患者療效見表1，可見，有咽喉反流組患者治愈率(72.46%，50/69)低于無咽喉反流組(92.5%,37/40)(P=0.013)。

表1 有無咽喉反流組治愈及未治愈例數(shù)(例，%)

治愈的87例患者中有咽喉反流者50例，平均治愈時間(5.04±1.66月)長于無咽喉反流者的平均治愈時間(3.48±1.73月)(Z=-3.876，P<0.001)。

3 討論

自從有研究報告用沾有胃酸的棉球浸潤狗的喉腔成功建立了聲帶突肉芽腫的模型后[6]，咽喉反流是聲帶突肉芽腫的病因之一就已基本確定。國內(nèi)外文獻報道，男性聲帶突肉芽腫的病因較為明確，包括咽喉反流、發(fā)聲不當、咳嗽、插管等[7，8]，其中以咽喉反流的報道居多，咽喉反流在正常人群的患病率達到30%左右[9]，在喉腔疾病患者中的患病率達到50%以上。文獻報道聲帶突肉芽腫患者中的咽喉反流患病率在40%左右[7]。

聲帶突肉芽腫的病理表現(xiàn)大多是黏膜慢性炎癥壞死伴肉芽組織增生[10]，并不是真正病理學意義上的肉芽腫(因為沒有單核和多核組織細胞等慢性細胞形成的聚集體)，而是一個反復修復的過程，在這個演變過程中，完整的或潰爛的鱗狀上皮被肉芽組織或纖維化所覆蓋[11]，機化的肉芽腫不愈的可能性很大。Sun等[12]的研究說明聲帶突肉芽腫的形成過程是損傷→炎癥→增生→重塑，故炎性損傷修復機制是導致聲帶肉芽腫的主要機制。

咽喉反流是指胃內(nèi)容物反流進入咽喉部并引起相應損傷，是胃食管反流的形式之一，喉腔缺乏像碳酸酐酶等中和胃酸的物質，酸反流直接刺激會導致聲帶突附近的炎性改變[13]；酸反流通過間接反應導致咳嗽和清嗓的發(fā)生，使聲帶摩擦增加也是導致喉腔炎癥的原因[14]。咽喉反流通過上述直接或間接方式導致喉腔黏膜的損傷和炎癥反應，這可能是咽喉反流導致聲帶突肉芽腫的機制。杓區(qū)解剖位置接近食管入口，黏膜菲薄,其上覆蓋的鱗狀上皮易于遭受外界因素的損害。當胃內(nèi)容物直接反流至喉腔時，杓區(qū)首先受到灼傷破損，炎性因子自我修復，肉芽組織堆積導致聲帶突肉芽腫的產(chǎn)生；或者間接引起雙側聲帶后1/3的摩擦，啟動炎性機制，導致聲帶突肉芽腫形成。Koufman等[15]的研究也證明了咽喉反流導致聲帶突肉芽腫的基本機制，咽喉反流長期刺激，會導致肉芽腫機化，增加治愈難度。從本研究結果看，兩組在采用抑酸加曲氨奈德聲帶突肉芽腫注射的相同治療方法后，伴咽喉反流組的治愈率明顯低于不伴咽喉反流組，且治愈患者中有咽喉反流者平均治愈時間長于無咽喉反流者，說明咽喉反流作為聲帶突肉芽腫的病因之一，也影響其療效。對于存在咽喉反流的患者，抑酸藥的應用可減輕咽喉反流的影響，但不能完全避免酸反流直接或者間接侵蝕黏膜、導致炎癥負荷加大，黏膜愈合時間延長，故而其治愈率低于無咽喉反流者，治愈所需要的治療時間也相應較無咽喉反流者延長。

綜上所述，咽喉反流作為男性聲帶突肉芽腫的病因之一，也影響其治療效果；但本研究僅根據(jù)主觀量表RSI和RFS評分作為判斷有無咽喉反流的指標，缺乏24小時pH值監(jiān)測，故本研究結論尚需進一步研究證實。