近來，《急診室故事》《人間世》《中國醫(yī)生》等國內(nèi)醫(yī)療新聞紀(jì)錄片陸續(xù)出品，主題均圍繞著大眾關(guān)切的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域展開，鏡頭聚焦于各大城市中的三甲醫(yī)院，關(guān)注醫(yī)患雙方面臨病痛、生死考驗時的困惑與選擇，帶領(lǐng)觀眾解讀醫(yī)療系統(tǒng)在國民生命進程中扮演的重要角色，客觀地展現(xiàn)中國醫(yī)生群體在救死扶傷道路上的悲歡離合，從而描繪出真實的人間世態(tài)。將關(guān)注視角轉(zhuǎn)向西方國家，筆者發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)療制度之下，具象的城市狀況同樣存在諸多差異。文章以美國導(dǎo)演邁克·摩爾的紀(jì)錄片《醫(yī)療內(nèi)幕》為例，探討西方語境下同類醫(yī)療題材紀(jì)錄片的表現(xiàn)手法、視聽元素、論點設(shè)置的特點。

價值導(dǎo)向：醫(yī)療無國界

《醫(yī)療內(nèi)幕》圍繞美國醫(yī)療保險體制的黑幕展開論證。導(dǎo)演邁克爾·摩爾以敘述者兼觀察者的身份深入調(diào)查醫(yī)療內(nèi)幕，代替觀眾發(fā)問：究竟是誰創(chuàng)造了這種體制？這一切是如何開始的？摩爾隱蔽自身作為美國人的身份，避而不談本國制度的優(yōu)越性，轉(zhuǎn)而以外視角介入，帶觀眾了解、揭秘美國醫(yī)保體制令人詬病之處。通過串聯(lián)幾個就醫(yī)困難的家庭的故事，展現(xiàn)民眾與醫(yī)療保險“陷阱”抗?fàn)帟r所面臨的困境，說明這不僅是個人的困境，已然變成了一個全民問題?！夺t(yī)療內(nèi)幕》（Sicko）又譯作《神經(jīng)病人》，這或許是導(dǎo)演對美國醫(yī)療系統(tǒng)的諷刺之言，不管是有醫(yī)保卻被保險合同無情排除在外的人群，還是因無醫(yī)保瀕臨死亡的人群，或是在和保險公司僵持過程中病情加劇的人群，沒有人愿意為他們的健康安全負責(zé)。在邁克爾·摩爾的描摹下，美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)將這些人變成了“神經(jīng)病人”。此外，“Sicko”也有“道德敗壞的人”之意，這里正是特指金錢至上、漠視生命的保險公司和其背后勾連著的利益鏈條。

在《醫(yī)療內(nèi)幕》拍攝時期，美國近5000萬人沒有醫(yī)療保險，1.8萬人因沒有醫(yī)保無條件就醫(yī)而在一年內(nèi)死亡。從無數(shù)個例中，導(dǎo)演推導(dǎo)出美國醫(yī)療保險具有極度不合理性，醫(yī)療鑒定師、負責(zé)藥品審批的藥物管理局、負責(zé)監(jiān)督醫(yī)療保健行業(yè)的國會議員以及保險公司和美國當(dāng)局不為人知的聯(lián)結(jié)關(guān)系直接將一個個生命換算成經(jīng)濟利益，醫(yī)療保險在某種程度上直接決定了人的生存境遇，而不同醫(yī)療體制之下的國民生活情況懸殊。邁克爾·摩爾通過不同的論證方式和剪輯手法，憑借其主觀化的表達層層推進，結(jié)尾以摩爾自述式的解說詞傳遞出“醫(yī)療無國界”“美國應(yīng)向其他西方國家學(xué)習(xí)”的觀點，“不管我們有多少不同，我們息息相關(guān)……看到別的國家的優(yōu)點時，我們應(yīng)該去學(xué)習(xí)……我們的觀念正確了，才能解決問題，不管怎樣我們?nèi)匀皇俏鞣轿ㄒ灰粋€沒有免費全民醫(yī)療保障的國家”。關(guān)于拍攝這部紀(jì)錄片的初衷，導(dǎo)演曾表示，他希望觀眾看過《醫(yī)療內(nèi)幕》后，能產(chǎn)生做點事情的欲望，希望這部電影如同一個行動號召令。摩爾通過探究美國醫(yī)療保險制度的弊病以及它對普通民眾帶來的可怕后果，并結(jié)合其他西方國家的醫(yī)療體制及民眾就醫(yī)情況作橫向?qū)Ρ龋诮Y(jié)尾時訴諸情感化表達，將美國的醫(yī)療現(xiàn)狀及導(dǎo)演個人寄望呈現(xiàn)出來，總體構(gòu)成一個具有說服力的論證結(jié)構(gòu)。

結(jié)構(gòu)及論證方式采用特殊的表現(xiàn)形式。在論證過程中，摩爾充分調(diào)動了邏輯推理及訴諸情感、訴諸特殊表現(xiàn)手段等方式。影片的整體結(jié)構(gòu)是一個類比推理的過程，由特殊到特殊，最終歸納出相似屬性。《醫(yī)療內(nèi)幕》在選取典型人物時，其具有特殊性的前提是將觀察對象鎖定為游離于美國醫(yī)療保險體制邊緣并患較為嚴(yán)重生理疾病的個體/家庭，由邁克爾·摩爾本人作為采訪者，通過問答及訪談的形式展開調(diào)查。

開場首先是亞當(dāng)（Adam）和里克（Rick）的故事。兩位男士在意外事故中受傷，因沒有醫(yī)療保險而支付不起高額醫(yī)療費。亞當(dāng)選擇在無麻藥的情況下自行在家縫合傷口，而里克面對自己被電鋸切除的兩根手指頭，不得已在經(jīng)過醫(yī)生估價后選擇保留醫(yī)療價格較便宜的無名指而放棄中指。在這一描繪無醫(yī)保人群境況的篇章中，針針穿肉的畫面使觀眾目睹了當(dāng)金錢與身體的傷痛掛鉤時，人有多么蒼白無力。在進入第二篇章之前，觀眾也許還抱有一絲希冀：那么有保險的人群呢？

進入第二篇章后，導(dǎo)演通過觀察記錄部分處在美國現(xiàn)有醫(yī)療保險體制之下的人群所面臨的治病就醫(yī)情況告知觀眾：保險的有無并沒有多大差別，當(dāng)疾病降臨時，沒有人愿意陪你分擔(dān)。高額的藥物及理療費使得保險公司與投保者之間矛盾重重，導(dǎo)演為揭開美國醫(yī)療行業(yè)的假面，進一步突出體制的不合理和無人性。在這一篇章集中運用戲劇性元素，打破傳統(tǒng)紀(jì)錄片所謂的“真實記錄，客觀中立，將思考留給觀眾”的特征，通過諷刺毒辣但又帶有不失敬的戲謔的手法將素材運用到極致，直接回應(yīng)了“在資本與商業(yè)的博弈中生命被置于何處”這一嚴(yán)肅的社會問題。

導(dǎo)演運用夸張的表現(xiàn)形式展現(xiàn)“不能申請醫(yī)療保險的范圍”片段，化用《星球大戰(zhàn)》開篇密密麻麻的滾動字幕將無數(shù)否定項連續(xù)呈現(xiàn)給觀眾，恢弘的交響曲配合剪輯后震撼的視覺效果產(chǎn)生戲謔之意，運用戲仿拼貼的手段將投保人和保險公司來回較量、“斗智斗勇”的場面腦補為史詩般的戰(zhàn)爭，既荒唐又可悲?！罢垖Ｈ瞬檎疑暾垥┒础逼危瑧乙删o張的音樂配合李·艾納（Lee Einer）致力于為公司挽回經(jīng)濟損失而不擇手段的場景，大量數(shù)據(jù)高密度出現(xiàn)，荒誕詭異的音樂使這一系列匪夷所思的操作更加令人氣憤；剪輯時插入卓別林的喜劇片段。導(dǎo)演將這些被醫(yī)療保險拒之門外的大量用戶數(shù)據(jù)以可視化的方式展現(xiàn)于眾，不為人知的商業(yè)機密被揭露：醫(yī)療檢閱人和醫(yī)生為了保證公司10%的拒絕率而拒絕病患的賠付，拒絕賠付和個人獎金掛鉤，每次賠付意味著醫(yī)療損失，拒絕醫(yī)療賠付是為了為公司省錢和自己盈利；拒絕信是大批量復(fù)制的，甚至醫(yī)療專家在拒絕信上的簽名都是使用印章蓋的，這便是行業(yè)的規(guī)則?！夺t(yī)療內(nèi)幕》把保險公司的處理方式和這些搞笑行為拼貼在一起，對美國醫(yī)療體系的黑暗進行強有力的論證。

接著，導(dǎo)演將患較嚴(yán)重疾病的美國個體/家庭與其他國家的患病個體/家庭進行對比，以相當(dāng)?shù)钠宫F(xiàn)加拿大、英國、法國、古巴等國家的醫(yī)療體制，通過對比最后得出“美國的醫(yī)療保險體制需要向其他西方國家學(xué)習(xí)”的結(jié)論。在類比其他西方國家的醫(yī)療保險體制時，邁克爾·摩爾多采用歸納總結(jié)的論證方法，從不同層面展現(xiàn)不同國家的就醫(yī)狀況，使結(jié)論具有普遍價值，同時引發(fā)觀眾對于美國醫(yī)療制度種種弊端的深思。然而，在邏輯推理過程中，導(dǎo)演將前提賦予了特定性，關(guān)注對象中不涉及輕癥和日常疾病患者。保險公司與投保者之間的矛盾點往往集中于治療重疾需保險公司承擔(dān)的高額保險費用上，針對僅需一般花銷的日常疾病的處理方式我們不得而知。

情感敘述和修辭。除去層層推進的邏輯論證外，摩爾善于利用情感敘述和修辭的力量，借用美國大片、新聞報道及隱喻、暗喻等敘述方式達到“娛樂”“消遣”的諷刺效果，同時借用歷史資料、視頻素材等視覺畫面強化論證。在對個案進行觀察描繪時，摩爾有選擇地將情感化片段與感性化敘述插入其中。例如，表現(xiàn)“保險公司及醫(yī)師為降低公司成本”片段中，插入某知名保險公司前醫(yī)療鑒定師琳達·佩諾（Linda Peeno）的案例（29分16秒處），由她本人說出“我所有的工作，就一個主要職責(zé)，即依靠我的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識為我所工作的機構(gòu)盡力牟取利益……我知道管理式醫(yī)療是如何使患者致殘甚至致死的”這揭露事實真相的話時，觀眾憤怒之余再次體會到業(yè)界或許還存在良心；運用名人采訪及歷史資料回顧的方式表現(xiàn)英國公民有權(quán)接受醫(yī)療服務(wù)時（59分57秒處），感性化的解說詞“那時英國剛經(jīng)歷過二戰(zhàn)的毀滅性打擊，整個國家被摧毀得幾近破產(chǎn)，他們一無所有……我們在‘9·11’后的兩個小時里所經(jīng)歷的痛楚，他們幾乎每一天都在經(jīng)歷。還記得‘9·11’后我們的感受嗎？我們都團結(jié)起來，我想這就是他們的感受。而且戰(zhàn)后他們團結(jié)起來所做的第一件事就是給每個人都提供免費的醫(yī)療保健”使觀眾產(chǎn)生同理之心；展現(xiàn)第三世界古巴的國民醫(yī)療制度時（1小時46分48秒處），摩爾帶領(lǐng)美國一眾需要看病卻沒錢看病的人來到古巴接受治療，他由衷感嘆“我們知道，古巴沒有最好的醫(yī)務(wù)系統(tǒng)，但是卻是最慷慨的國家，提供醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備給第三世界國家……僅有的不合情理之處，就是他們的醫(yī)療保障不盈利”，甚至以曾經(jīng)敵對的姿態(tài)說道“如果一個敵人可以伸出援助之手提供醫(yī)療救助，那么還有什么不可能的呢”。訴諸情感化的個人敘述在冷靜的論證面前毫不遜色，同時使得藝術(shù)作品的情節(jié)發(fā)展呈現(xiàn)輕重、緩急的變化，緊張的敘事后通過感性訴說的方式使觀眾的情緒得以調(diào)節(jié)。這正是《醫(yī)療內(nèi)幕》拿捏觀眾情緒的特殊方式，持續(xù)“批判”與“安撫”交迭的敘事節(jié)奏。

創(chuàng)作意圖：以娛樂形式反思“嚴(yán)肅”命題

《醫(yī)療內(nèi)幕》并不是一部嚴(yán)肅的揭秘紀(jì)錄片，邁克爾·摩爾也并不是一位只懂得拍攝、制片、研究的媒體人。相較于傳統(tǒng)的政治紀(jì)錄片，《醫(yī)療內(nèi)幕》是新穎的、非嚴(yán)肅的，導(dǎo)演利用大眾傳媒特性，喚起民眾對于固有醫(yī)療體制的質(zhì)疑與憤怒，再將嚴(yán)肅的命題以娛樂的方式展開討論。他以個人視角切入強調(diào)集體認(rèn)同感，最終拋出個人理想信念，由點及面，最終達成建構(gòu)話語權(quán)的效果，觀眾在此敘事策略下欣然接受導(dǎo)演傳遞的觀點。作為一部典型的第一人稱政治紀(jì)錄片，娛樂元素的使用豐富了影片的層次，邁克爾·摩爾獨有的個人化敘述模式以及參與式記錄方法均成為吸引觀眾的要素。例如，談到民主問題與社會主義制度時（34分30秒處），摩爾化用蘇聯(lián)電影及美國本土電影中集體化生產(chǎn)的畫面、流行樂與老電影、滑稽的特效配上黑白影像資料，“娛樂”了一把美國引以為傲的資本主義制度。摩爾所代表的本土視角下美國社會存在的“社會主義”與真正的社會主義相距甚遠，反而是標(biāo)榜自由與平等的國度中出現(xiàn)了醫(yī)療不平等、醫(yī)療不自由的問題?；碾娪芭錁吩鰪娏藢Ρ瘸爸S的表現(xiàn)力，聲畫對位的方式渲染了娛樂屬性并將這一制度荒誕可笑的一面暴露無遺。又如，摩爾詢問英國醫(yī)生日常開什么車、住什么房時（1小時4分8秒處），炫酷的奧迪車如電影特效般華麗登場，夸張的剪輯方式放大了這一細節(jié)的含義；當(dāng)美國的醫(yī)生正為了保險公司利益拒絕患者手術(shù)要求時，英國的醫(yī)生卻忠于醫(yī)職，而且收到政府的高額補貼，吃穿用度都不愁。

如此主觀化、大片感的表現(xiàn)手法，使得這個嚴(yán)肅的政治主題變得觀感十足。從主題上看，導(dǎo)演邁克爾·摩爾的批判對象和批判立場同主流紀(jì)錄片一致，其獨特之處在于對嚴(yán)肅紀(jì)錄片視聽語言方面的創(chuàng)新及導(dǎo)演個人幽默、搞笑、一改往日“嚴(yán)肅紀(jì)錄片創(chuàng)作者”形象的表達。影片結(jié)尾處，正如古巴人向美國居民提供醫(yī)療救助一樣，摩爾向自己的最強烈反對者提供了經(jīng)濟支援，為其妻子支付了保險和治療金?！叭绻粋€敵人可以伸出援助之手提供醫(yī)療救助，那么還有什么不可能的呢？”這一結(jié)局盡管存在理想主義色彩，但仍傳遞了導(dǎo)演“醫(yī)療無國界”的價值導(dǎo)向。摩爾在重復(fù)呼吁著變革不合理制度，同時也用真實的行動傳遞著這一信念。為了使影片更具戲劇張力，導(dǎo)演不吝以犀利的言語和近乎“暴力”的態(tài)度抨擊不合理的體制、無人性的商業(yè)公司以及政客們的謊言，但仍在收尾時回歸那個溫暖正義、頭戴棒球帽的大叔形象，以煽情策略再度激起人們的共情。

醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部規(guī)則、真實境況存在著陽光無法普照的部分，邁克·摩爾以探秘、揭秘驅(qū)動影片發(fā)展，在片尾回歸普適價值：每個人對于不足之處都應(yīng)該修正、進步，何況是人定的制度，更應(yīng)適時調(diào)整改正。