近來，《急診室故事》《人間世》《中國醫(yī)生》等國內(nèi)醫(yī)療新聞紀(jì)錄片陸續(xù)出品，主題均圍繞著大眾關(guān)切的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域展開，鏡頭聚焦于各大城市中的三甲醫(yī)院，關(guān)注醫(yī)患雙方面臨病痛、生死考驗(yàn)時(shí)的困惑與選擇，帶領(lǐng)觀眾解讀醫(yī)療系統(tǒng)在國民生命進(jìn)程中扮演的重要角色，客觀地展現(xiàn)中國醫(yī)生群體在救死扶傷道路上的悲歡離合，從而描繪出真實(shí)的人間世態(tài)。將關(guān)注視角轉(zhuǎn)向西方國家，筆者發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)療制度之下，具象的城市狀況同樣存在諸多差異。文章以美國導(dǎo)演邁克·摩爾的紀(jì)錄片《醫(yī)療內(nèi)幕》為例，探討西方語境下同類醫(yī)療題材紀(jì)錄片的表現(xiàn)手法、視聽元素、論點(diǎn)設(shè)置的特點(diǎn)。

價(jià)值導(dǎo)向：醫(yī)療無國界

《醫(yī)療內(nèi)幕》圍繞美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制的黑幕展開論證。導(dǎo)演邁克爾·摩爾以敘述者兼觀察者的身份深入調(diào)查醫(yī)療內(nèi)幕，代替觀眾發(fā)問：究竟是誰創(chuàng)造了這種體制？這一切是如何開始的？摩爾隱蔽自身作為美國人的身份，避而不談本國制度的優(yōu)越性，轉(zhuǎn)而以外視角介入，帶觀眾了解、揭秘美國醫(yī)保體制令人詬病之處。通過串聯(lián)幾個(gè)就醫(yī)困難的家庭的故事，展現(xiàn)民眾與醫(yī)療保險(xiǎn)“陷阱”抗?fàn)帟r(shí)所面臨的困境，說明這不僅是個(gè)人的困境，已然變成了一個(gè)全民問題?！夺t(yī)療內(nèi)幕》（Sicko）又譯作《神經(jīng)病人》，這或許是導(dǎo)演對(duì)美國醫(yī)療系統(tǒng)的諷刺之言，不管是有醫(yī)保卻被保險(xiǎn)合同無情排除在外的人群，還是因無醫(yī)保瀕臨死亡的人群，或是在和保險(xiǎn)公司僵持過程中病情加劇的人群，沒有人愿意為他們的健康安全負(fù)責(zé)。在邁克爾·摩爾的描摹下，美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)將這些人變成了“神經(jīng)病人”。此外，“Sicko”也有“道德敗壞的人”之意，這里正是特指金錢至上、漠視生命的保險(xiǎn)公司和其背后勾連著的利益鏈條。

在《醫(yī)療內(nèi)幕》拍攝時(shí)期，美國近5000萬人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，1.8萬人因沒有醫(yī)保無條件就醫(yī)而在一年內(nèi)死亡。從無數(shù)個(gè)例中，導(dǎo)演推導(dǎo)出美國醫(yī)療保險(xiǎn)具有極度不合理性，醫(yī)療鑒定師、負(fù)責(zé)藥品審批的藥物管理局、負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療保健行業(yè)的國會(huì)議員以及保險(xiǎn)公司和美國當(dāng)局不為人知的聯(lián)結(jié)關(guān)系直接將一個(gè)個(gè)生命換算成經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)療保險(xiǎn)在某種程度上直接決定了人的生存境遇，而不同醫(yī)療體制之下的國民生活情況懸殊。邁克爾·摩爾通過不同的論證方式和剪輯手法，憑借其主觀化的表達(dá)層層推進(jìn)，結(jié)尾以摩爾自述式的解說詞傳遞出“醫(yī)療無國界”“美國應(yīng)向其他西方國家學(xué)習(xí)”的觀點(diǎn)，“不管我們有多少不同，我們息息相關(guān)……看到別的國家的優(yōu)點(diǎn)時(shí)，我們應(yīng)該去學(xué)習(xí)……我們的觀念正確了，才能解決問題，不管怎樣我們?nèi)匀皇俏鞣轿ㄒ灰粋€(gè)沒有免費(fèi)全民醫(yī)療保障的國家”。關(guān)于拍攝這部紀(jì)錄片的初衷，導(dǎo)演曾表示，他希望觀眾看過《醫(yī)療內(nèi)幕》后，能產(chǎn)生做點(diǎn)事情的欲望，希望這部電影如同一個(gè)行動(dòng)號(hào)召令。摩爾通過探究美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊病以及它對(duì)普通民眾帶來的可怕后果，并結(jié)合其他西方國家的醫(yī)療體制及民眾就醫(yī)情況作橫向?qū)Ρ?，在結(jié)尾時(shí)訴諸情感化表達(dá)，將美國的醫(yī)療現(xiàn)狀及導(dǎo)演個(gè)人寄望呈現(xiàn)出來，總體構(gòu)成一個(gè)具有說服力的論證結(jié)構(gòu)。

結(jié)構(gòu)及論證方式采用特殊的表現(xiàn)形式。在論證過程中，摩爾充分調(diào)動(dòng)了邏輯推理及訴諸情感、訴諸特殊表現(xiàn)手段等方式。影片的整體結(jié)構(gòu)是一個(gè)類比推理的過程，由特殊到特殊，最終歸納出相似屬性?！夺t(yī)療內(nèi)幕》在選取典型人物時(shí)，其具有特殊性的前提是將觀察對(duì)象鎖定為游離于美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制邊緣并患較為嚴(yán)重生理疾病的個(gè)體/家庭，由邁克爾·摩爾本人作為采訪者，通過問答及訪談的形式展開調(diào)查。

開場首先是亞當(dāng)（Adam）和里克（Rick）的故事。兩位男士在意外事故中受傷，因沒有醫(yī)療保險(xiǎn)而支付不起高額醫(yī)療費(fèi)。亞當(dāng)選擇在無麻藥的情況下自行在家縫合傷口，而里克面對(duì)自己被電鋸切除的兩根手指頭，不得已在經(jīng)過醫(yī)生估價(jià)后選擇保留醫(yī)療價(jià)格較便宜的無名指而放棄中指。在這一描繪無醫(yī)保人群境況的篇章中，針針穿肉的畫面使觀眾目睹了當(dāng)金錢與身體的傷痛掛鉤時(shí)，人有多么蒼白無力。在進(jìn)入第二篇章之前，觀眾也許還抱有一絲希冀：那么有保險(xiǎn)的人群呢？

進(jìn)入第二篇章后，導(dǎo)演通過觀察記錄部分處在美國現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體制之下的人群所面臨的治病就醫(yī)情況告知觀眾：保險(xiǎn)的有無并沒有多大差別，當(dāng)疾病降臨時(shí)，沒有人愿意陪你分擔(dān)。高額的藥物及理療費(fèi)使得保險(xiǎn)公司與投保者之間矛盾重重，導(dǎo)演為揭開美國醫(yī)療行業(yè)的假面，進(jìn)一步突出體制的不合理和無人性。在這一篇章集中運(yùn)用戲劇性元素，打破傳統(tǒng)紀(jì)錄片所謂的“真實(shí)記錄，客觀中立，將思考留給觀眾”的特征，通過諷刺毒辣但又帶有不失敬的戲謔的手法將素材運(yùn)用到極致，直接回應(yīng)了“在資本與商業(yè)的博弈中生命被置于何處”這一嚴(yán)肅的社會(huì)問題。

導(dǎo)演運(yùn)用夸張的表現(xiàn)形式展現(xiàn)“不能申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍”片段，化用《星球大戰(zhàn)》開篇密密麻麻的滾動(dòng)字幕將無數(shù)否定項(xiàng)連續(xù)呈現(xiàn)給觀眾，恢弘的交響曲配合剪輯后震撼的視覺效果產(chǎn)生戲謔之意，運(yùn)用戲仿拼貼的手段將投保人和保險(xiǎn)公司來回較量、“斗智斗勇”的場面腦補(bǔ)為史詩般的戰(zhàn)爭，既荒唐又可悲。“請(qǐng)專人查找申請(qǐng)書漏洞”片段，懸疑緊張的音樂配合李·艾納（Lee Einer）致力于為公司挽回經(jīng)濟(jì)損失而不擇手段的場景，大量數(shù)據(jù)高密度出現(xiàn)，荒誕詭異的音樂使這一系列匪夷所思的操作更加令人氣憤；剪輯時(shí)插入卓別林的喜劇片段。導(dǎo)演將這些被醫(yī)療保險(xiǎn)拒之門外的大量用戶數(shù)據(jù)以可視化的方式展現(xiàn)于眾，不為人知的商業(yè)機(jī)密被揭露：醫(yī)療檢閱人和醫(yī)生為了保證公司10%的拒絕率而拒絕病患的賠付，拒絕賠付和個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤，每次賠付意味著醫(yī)療損失，拒絕醫(yī)療賠付是為了為公司省錢和自己盈利；拒絕信是大批量復(fù)制的，甚至醫(yī)療專家在拒絕信上的簽名都是使用印章蓋的，這便是行業(yè)的規(guī)則?！夺t(yī)療內(nèi)幕》把保險(xiǎn)公司的處理方式和這些搞笑行為拼貼在一起，對(duì)美國醫(yī)療體系的黑暗進(jìn)行強(qiáng)有力的論證。

接著，導(dǎo)演將患較嚴(yán)重疾病的美國個(gè)體/家庭與其他國家的患病個(gè)體/家庭進(jìn)行對(duì)比，以相當(dāng)?shù)钠宫F(xiàn)加拿大、英國、法國、古巴等國家的醫(yī)療體制，通過對(duì)比最后得出“美國的醫(yī)療保險(xiǎn)體制需要向其他西方國家學(xué)習(xí)”的結(jié)論。在類比其他西方國家的醫(yī)療保險(xiǎn)體制時(shí)，邁克爾·摩爾多采用歸納總結(jié)的論證方法，從不同層面展現(xiàn)不同國家的就醫(yī)狀況，使結(jié)論具有普遍價(jià)值，同時(shí)引發(fā)觀眾對(duì)于美國醫(yī)療制度種種弊端的深思。然而，在邏輯推理過程中，導(dǎo)演將前提賦予了特定性，關(guān)注對(duì)象中不涉及輕癥和日常疾病患者。保險(xiǎn)公司與投保者之間的矛盾點(diǎn)往往集中于治療重疾需保險(xiǎn)公司承擔(dān)的高額保險(xiǎn)費(fèi)用上，針對(duì)僅需一般花銷的日常疾病的處理方式我們不得而知。

情感敘述和修辭。除去層層推進(jìn)的邏輯論證外，摩爾善于利用情感敘述和修辭的力量，借用美國大片、新聞報(bào)道及隱喻、暗喻等敘述方式達(dá)到“娛樂”“消遣”的諷刺效果，同時(shí)借用歷史資料、視頻素材等視覺畫面強(qiáng)化論證。在對(duì)個(gè)案進(jìn)行觀察描繪時(shí)，摩爾有選擇地將情感化片段與感性化敘述插入其中。例如，表現(xiàn)“保險(xiǎn)公司及醫(yī)師為降低公司成本”片段中，插入某知名保險(xiǎn)公司前醫(yī)療鑒定師琳達(dá)·佩諾（Linda Peeno）的案例（29分16秒處），由她本人說出“我所有的工作，就一個(gè)主要職責(zé)，即依靠我的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)為我所工作的機(jī)構(gòu)盡力牟取利益……我知道管理式醫(yī)療是如何使患者致殘甚至致死的”這揭露事實(shí)真相的話時(shí)，觀眾憤怒之余再次體會(huì)到業(yè)界或許還存在良心；運(yùn)用名人采訪及歷史資料回顧的方式表現(xiàn)英國公民有權(quán)接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)（59分57秒處），感性化的解說詞“那時(shí)英國剛經(jīng)歷過二戰(zhàn)的毀滅性打擊，整個(gè)國家被摧毀得幾近破產(chǎn)，他們一無所有……我們?cè)凇?·11’后的兩個(gè)小時(shí)里所經(jīng)歷的痛楚，他們幾乎每一天都在經(jīng)歷。還記得‘9·11’后我們的感受嗎？我們都團(tuán)結(jié)起來，我想這就是他們的感受。而且戰(zhàn)后他們團(tuán)結(jié)起來所做的第一件事就是給每個(gè)人都提供免費(fèi)的醫(yī)療保健”使觀眾產(chǎn)生同理之心；展現(xiàn)第三世界古巴的國民醫(yī)療制度時(shí)（1小時(shí)46分48秒處），摩爾帶領(lǐng)美國一眾需要看病卻沒錢看病的人來到古巴接受治療，他由衷感嘆“我們知道，古巴沒有最好的醫(yī)務(wù)系統(tǒng)，但是卻是最慷慨的國家，提供醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備給第三世界國家……僅有的不合情理之處，就是他們的醫(yī)療保障不盈利”，甚至以曾經(jīng)敵對(duì)的姿態(tài)說道“如果一個(gè)敵人可以伸出援助之手提供醫(yī)療救助，那么還有什么不可能的呢”。訴諸情感化的個(gè)人敘述在冷靜的論證面前毫不遜色，同時(shí)使得藝術(shù)作品的情節(jié)發(fā)展呈現(xiàn)輕重、緩急的變化，緊張的敘事后通過感性訴說的方式使觀眾的情緒得以調(diào)節(jié)。這正是《醫(yī)療內(nèi)幕》拿捏觀眾情緒的特殊方式，持續(xù)“批判”與“安撫”交迭的敘事節(jié)奏。

創(chuàng)作意圖：以娛樂形式反思“嚴(yán)肅”命題

《醫(yī)療內(nèi)幕》并不是一部嚴(yán)肅的揭秘紀(jì)錄片，邁克爾·摩爾也并不是一位只懂得拍攝、制片、研究的媒體人。相較于傳統(tǒng)的政治紀(jì)錄片，《醫(yī)療內(nèi)幕》是新穎的、非嚴(yán)肅的，導(dǎo)演利用大眾傳媒特性，喚起民眾對(duì)于固有醫(yī)療體制的質(zhì)疑與憤怒，再將嚴(yán)肅的命題以娛樂的方式展開討論。他以個(gè)人視角切入強(qiáng)調(diào)集體認(rèn)同感，最終拋出個(gè)人理想信念，由點(diǎn)及面，最終達(dá)成建構(gòu)話語權(quán)的效果，觀眾在此敘事策略下欣然接受導(dǎo)演傳遞的觀點(diǎn)。作為一部典型的第一人稱政治紀(jì)錄片，娛樂元素的使用豐富了影片的層次，邁克爾·摩爾獨(dú)有的個(gè)人化敘述模式以及參與式記錄方法均成為吸引觀眾的要素。例如，談到民主問題與社會(huì)主義制度時(shí)（34分30秒處），摩爾化用蘇聯(lián)電影及美國本土電影中集體化生產(chǎn)的畫面、流行樂與老電影、滑稽的特效配上黑白影像資料，“娛樂”了一把美國引以為傲的資本主義制度。摩爾所代表的本土視角下美國社會(huì)存在的“社會(huì)主義”與真正的社會(huì)主義相距甚遠(yuǎn)，反而是標(biāo)榜自由與平等的國度中出現(xiàn)了醫(yī)療不平等、醫(yī)療不自由的問題?；碾娪芭錁吩鰪?qiáng)了對(duì)比嘲諷的表現(xiàn)力，聲畫對(duì)位的方式渲染了娛樂屬性并將這一制度荒誕可笑的一面暴露無遺。又如，摩爾詢問英國醫(yī)生日常開什么車、住什么房時(shí)（1小時(shí)4分8秒處），炫酷的奧迪車如電影特效般華麗登場，夸張的剪輯方式放大了這一細(xì)節(jié)的含義；當(dāng)美國的醫(yī)生正為了保險(xiǎn)公司利益拒絕患者手術(shù)要求時(shí)，英國的醫(yī)生卻忠于醫(yī)職，而且收到政府的高額補(bǔ)貼，吃穿用度都不愁。

如此主觀化、大片感的表現(xiàn)手法，使得這個(gè)嚴(yán)肅的政治主題變得觀感十足。從主題上看，導(dǎo)演邁克爾·摩爾的批判對(duì)象和批判立場同主流紀(jì)錄片一致，其獨(dú)特之處在于對(duì)嚴(yán)肅紀(jì)錄片視聽語言方面的創(chuàng)新及導(dǎo)演個(gè)人幽默、搞笑、一改往日“嚴(yán)肅紀(jì)錄片創(chuàng)作者”形象的表達(dá)。影片結(jié)尾處，正如古巴人向美國居民提供醫(yī)療救助一樣，摩爾向自己的最強(qiáng)烈反對(duì)者提供了經(jīng)濟(jì)支援，為其妻子支付了保險(xiǎn)和治療金?！叭绻粋€(gè)敵人可以伸出援助之手提供醫(yī)療救助，那么還有什么不可能的呢？”這一結(jié)局盡管存在理想主義色彩，但仍傳遞了導(dǎo)演“醫(yī)療無國界”的價(jià)值導(dǎo)向。摩爾在重復(fù)呼吁著變革不合理制度，同時(shí)也用真實(shí)的行動(dòng)傳遞著這一信念。為了使影片更具戲劇張力，導(dǎo)演不吝以犀利的言語和近乎“暴力”的態(tài)度抨擊不合理的體制、無人性的商業(yè)公司以及政客們的謊言，但仍在收尾時(shí)回歸那個(gè)溫暖正義、頭戴棒球帽的大叔形象，以煽情策略再度激起人們的共情。

醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部規(guī)則、真實(shí)境況存在著陽光無法普照的部分，邁克·摩爾以探秘、揭秘驅(qū)動(dòng)影片發(fā)展，在片尾回歸普適價(jià)值：每個(gè)人對(duì)于不足之處都應(yīng)該修正、進(jìn)步，何況是人定的制度，更應(yīng)適時(shí)調(diào)整改正。