李凱鋒

（鄭州市管城中醫(yī)院 外科,河南 鄭州 450047）

髕骨骨折為臨床常見骨折類型之一,由于髕骨在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中具有重要支撐及傳導(dǎo)作用,當(dāng)髕骨發(fā)生骨折后患者膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限,尤其是髕骨粉碎性骨折患者,若復(fù)位效果不佳,則不利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［1-2］。既往多采用切開復(fù)位克氏針+鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折,治療效果肯定,但手術(shù)創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥多,不利于患者預(yù)后改善［3］。近年來,隨著微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展及普及,關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)逐漸應(yīng)用于髕骨粉碎性骨折治療中,在減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等方面展現(xiàn)出良好前景［4］?；诖?本研究選取鄭州市管城中醫(yī)院92 例髕骨粉碎性骨折患者,分組探究關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定對(duì)患者術(shù)后疼痛及膝關(guān)節(jié)功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,選取鄭州市管城中醫(yī)院2017 年11 月至2019 年1 月收治的92例髕骨粉碎性骨折患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各46 例。對(duì)照組女20 例,男26 例；年齡18～65 歲,平均（39.46±10.51）歲；骨折部位：25 例左側(cè),21 例右側(cè)；骨折原因：23 例交通事故,15 例高處墜落,5 例鈍器擊打,3 例其他。研究組女22 例,男24 例；年齡20～65 歲,平均（40.75±9.96）歲；骨折部位：27 例左側(cè),19 例右側(cè)；骨折原因：25例交通事故,13 例高處墜落,4 例鈍器擊打,4 例其他。兩組基線資料（骨折部位、性別、骨折原因、年齡）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT、X 線等確診為髕骨粉碎性骨折；無其他部位骨折；單側(cè)骨折；患者知曉本研究且已簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近3 周內(nèi)有感染性疾病史者；惡性腫瘤患者；血液系統(tǒng)疾病患者；撕裂性骨折患者；精神疾病患者；骨折前有膝關(guān)節(jié)疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)切開復(fù)位克氏針+鋼絲張力帶內(nèi)固定治療：行硬膜外麻醉,仰臥,常規(guī)消毒鋪巾、上止血帶,于髕前正中做切口,常規(guī)切開,暴露骨折髕骨,行撬撥復(fù)位,進(jìn)行臨時(shí)固定,取2～3 枚克氏針,于髕骨下級(jí)向上級(jí)交叉或平行插入,盡量穿過較多骨塊及較大骨塊中央,隨后采用8 號(hào)鋼絲呈“8”字形環(huán)繞針尾與針尖,于髕骨上級(jí)擰緊、打結(jié),確認(rèn)無異常后清理術(shù)區(qū),常規(guī)縫合、包扎。

研究組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定治療：行硬膜外麻醉,仰臥,常規(guī)消毒鋪巾、上止血帶,關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、外側(cè)入路,清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和滑膜,明確骨折情況,關(guān)節(jié)鏡下行閉合復(fù)位,采用大巾鉗垂直于骨折線實(shí)施臨時(shí)經(jīng)皮加壓外固定,關(guān)節(jié)面完全解剖復(fù)位后取2～3 枚克氏針,垂直于骨折線經(jīng)皮由較小骨折塊向較大骨折塊插入,隨后置入空心螺釘,關(guān)節(jié)鏡檢查是否達(dá)到解剖復(fù)位,隨后于空心螺釘尾部置入鋼絲,通過皮下潛行分離,呈“8”字形環(huán)繞捆扎固定,確認(rèn)無異常后清理術(shù)區(qū),常規(guī)縫合、包扎。

兩組術(shù)后均行抗感染治療,隨訪6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)）。②兩組術(shù)后恢復(fù)情況（住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間）。③兩組并發(fā)癥（創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、切口感染）發(fā)生率。④兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能,采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)估疼痛程度,總分范圍0～10 分,疼痛感越輕,對(duì)應(yīng)分值越低。采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS 評(píng)分）評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能,總分0～100 分,膝關(guān)節(jié)功能越好,對(duì)應(yīng)分值越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示,行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

研究組手術(shù)時(shí)間、切口長度均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （n=46,）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （n=46,）

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （n=46,）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （n=46,）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.35%）低于對(duì)照組（17.39%）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.039,P=0.045）。見表3。

2.4 兩組患者疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后6 個(gè)月,研究組失訪2 例,對(duì)照組失訪3例。研究組術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,HSS評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 ［n=46,n(%)]

表4 兩組患者疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能比較 （,分）

表4 兩組患者疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能比較 （,分）

注：?與同組術(shù)前比較,P＜0.05；已排除失訪病例。

3 討論

近年來,隨著我國交通事業(yè)及建筑事業(yè)快速發(fā)展,髕骨骨折發(fā)生率呈逐漸升高趨勢(shì),其發(fā)生率占據(jù)全身骨折的1.5%～2.5%,而髕骨粉碎性骨折占髕骨骨折的30%～35%,且治療難度相對(duì)較高［5］。

切開復(fù)位克氏針+鋼絲張力帶內(nèi)固定在髕骨粉碎性骨折治療方面具有一定效果,且技術(shù)成熟,但克氏針固定易發(fā)生松動(dòng),克氏針、鋼絲與髕骨之間易形成相對(duì)運(yùn)動(dòng),鋼絲可發(fā)生疲勞性斷裂,不利于患者預(yù)后改善［6-7］。近年來,關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸應(yīng)用于髕骨骨折治療中,杜逸等［8］研究顯示,采用關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折患者,能減輕手術(shù)創(chuàng)傷,促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究將關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于研究組髕骨粉碎性骨折患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組手術(shù)時(shí)間、切口長度均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.05）；且研究組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率僅為4.35%,低于對(duì)照組的17.39%（P＜0.05）,與張海軍等［9］、代治國［10］研究結(jié)果相近。充分表明采用關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折患者,能顯著縮短手術(shù)時(shí)間,降低手術(shù)損傷,減少術(shù)中透視次數(shù),促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)?？偨Y(jié)其優(yōu)勢(shì)在于：①關(guān)節(jié)鏡輔助下可避免大范圍切開皮膚組織,從而減少術(shù)中出血及軟組織損傷,利于保護(hù)骨折周圍血運(yùn),促進(jìn)術(shù)后骨折愈合,且能減少手術(shù)操作時(shí)間；②關(guān)節(jié)鏡輔助下可精準(zhǔn)對(duì)合關(guān)節(jié)面,減少術(shù)中透視次數(shù),且能防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔引起關(guān)節(jié)軟骨損傷,有效減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生；③鋼絲張力帶與空心螺釘聯(lián)合應(yīng)用,其固定效果高于與克氏針聯(lián)用,穩(wěn)固性更高,術(shù)后一般無需進(jìn)行外固定,可促進(jìn)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練,從而促進(jìn)骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外,本研究進(jìn)一步對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行探究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,HSS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。可見施行關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定治療能進(jìn)一步減輕患者疼痛程度,改善膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。需要注意的是,關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定對(duì)爆裂的粉碎性髕骨骨折難以實(shí)現(xiàn)有效復(fù)位及固定,故術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

綜上所述,采用關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位后經(jīng)皮空心螺釘+鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折患者,能顯著縮短手術(shù)時(shí)間,降低手術(shù)損傷,減少術(shù)中透視次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),且能有效降低術(shù)后疼痛程度,進(jìn)一步改善患者膝關(guān)節(jié)功能,具有較高推廣價(jià)值。