高紅欣

（新鄭市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,河南 新鄭 451100）

Chiari 畸形是指小腦和（或）腦干下部、第四腦室畸形,臨床有30%～70% 患者伴有脊髓空洞［1］。按照嚴重程度,Chiari 畸形可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型等4 種。目前臨床診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查、治療以手術(shù)為主,但其對治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞是否行下疝小腦扁桃體切除術(shù)存在不同看法。本研究選取46 例Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞患者,旨在分析硬膜擴大成形術(shù)聯(lián)合后顱窩減壓及下疝小腦扁桃體切除術(shù)的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年5 月至2018 年6 月新鄭市第二人民醫(yī)院收治的46 例Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞患者,依照手術(shù)方案的不同分為對照組與觀察組,每組23 例。對照組男性13 例,女性10 例；年齡21～65 歲,平均（43.26±10.69）歲；扁桃體下疝程度4～21 mm,平均（12.64±4.09）mm；脊髓空洞最大直徑＞50%脊髓寬度10 例,脊髓空洞最大直徑＜50%脊髓寬度13 例。觀察組男性12 例,女性11 例；年齡20～64 歲,平均（42.18±10.80）歲；扁桃體下疝程度5～22 mm,平均（13.61±4.11）mm；脊髓空洞最大直徑＞50% 脊髓寬度11例,脊髓空洞最大直徑＜50%脊髓寬度12 例。納入標準：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞；②同意手術(shù)治療；③臨床資料完整；④無顱頸交界區(qū)畸形；⑤患者及其家屬知情同意。排除標準：①原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；②合并其他顱頸畸形；③繼發(fā)性小腦扁桃體疝；④妊娠期、哺乳期女性；⑤嚴重心腦血管疾病；⑥溝通障礙；⑦不能配合隨訪；⑧手術(shù)禁忌證。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、扁桃體下疝程度等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行硬膜擴大成形術(shù)+后顱窩減壓術(shù)治療：患者氣管插管、全身麻醉,取俯臥位,固定其頭部,頸部向前屈,于患者枕頸部中間處,作縱向切口,由枕外突隆至C3水平,逐層分離頸部肌組織,注意避免離斷粗隆處肌肉,充分暴露寰椎后弓、枕骨鱗部；咬除枕骨大孔后緣、部分鱗部,形成拱門狀骨窗（3 cm×3 cm）,切除枕骨大孔后緣骨質(zhì),寬約2.5 cm,咬除寰椎后弓,寬約2.0～2.5 cm,于骨窗周圍打孔,懸吊硬膜于骨窗邊緣,呈Y 形剪開,暴露雙側(cè)小腦半球下部、下疝小腦扁桃體最低處、分離,并保持蛛網(wǎng)膜完整,剪開硬膜邊緣,呈等腰三角形硬膜缺損狀。三角形腰長約3.5 cm,底長約1.5 cm,用人工硬腦膜修補,重建枕大池、縫合,留置引流管,逐層縫合枕頸部肌肉。

1.2.2 觀察組 行硬膜擴大成形術(shù)+后顱窩減壓術(shù)+下疝小腦扁桃體切除術(shù)治療：后顱窩減壓術(shù)操作同對照組,Y 形剪開硬腦膜,剪開蛛網(wǎng)膜,觀察松解小腦扁桃體與腦干粘連處；抬高小腦扁桃體,鋪墊棉條,保護延髓,切除下疝小腦扁桃體,促使其回縮,至＞5 cm 枕骨大孔水平,探查并暢通第四腦室正中孔,銳性分離周圍增厚蛛網(wǎng)膜,疏通腦脊液流出路徑,行人工硬腦膜擴大術(shù),于硬膜外放置引流管,逐層縫合枕頸部肌肉,加壓包扎。兩組于術(shù)后約8 d 拆線,持續(xù)頸部制動90 d。

1.3 療效評估標準

①顯效：術(shù)后頸神經(jīng)根癥狀、小腦癥狀及后組顱神經(jīng)癥狀等臨床癥狀、主要體征消失。②有效：術(shù)后上述臨床癥狀、主要體征較術(shù)前改善。③無效：未達上述標準,或病情加重?？傆行О@效、有效。

1.4 觀察指標

①臨床療效。②統(tǒng)計對比兩組脊髓空洞變化情況,采用日本骨科學(xué)會評估治療（JOA）分數(shù)評估,改善率分為優(yōu)（＞75%）、良（50%～75%）、可（25%～50%）、差（＜25%）等4 個等級,改善率=（術(shù)后評分－術(shù)前評分）/（17－術(shù)前評分）×100%。優(yōu)、良、可計入總改善。③統(tǒng)計比較兩組術(shù)后并發(fā)癥,包括切口感染、顱內(nèi)感染、皮下積液及腦脊液漏等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示,比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床療效比較

兩組術(shù)后臨床療效比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000,P=1.000）。見表1。

表1 兩組術(shù)后臨床療效比較 ［n=23,n(%)］

2.2 兩組術(shù)后1 年脊髓空洞變化情況

脊髓空洞最大直徑＜50%脊髓寬度時,兩組空洞總改善率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.645）。脊髓空洞最大直徑＞50%脊髓寬度時,觀察組空洞總改善率較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024）。見表2。

表2 兩組術(shù)后1 年脊髓空洞變化情況 ［n(%)］

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后出現(xiàn)1 例切口感染,1 例皮下積液,并發(fā)癥總發(fā)生率為8.70%（2/23）；對照組術(shù)后出現(xiàn)1 例顱內(nèi)感染,1 例皮下積液,1 例腦脊液漏,并發(fā)癥總發(fā)生率為13.04%（3/23）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000,P=1.000）。

3 討論

目前臨床主要通過手術(shù)治療控制Chiari 畸形伴脊髓空洞,以控制疾病進展,減少脊髓壓迫,促使機體腦循環(huán)恢復(fù)正常［2-3］。臨床治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞術(shù)式豐富多樣,如后顱窩單純減壓術(shù)、小腦扁桃體下疝切除術(shù)及小腦扁桃體切除及枕大池重建聯(lián)合術(shù)等。有研究報道,切除下疝小腦扁桃體,能夠緩解患者頸髓壓迫,且切除后探查第四腦室、疏通蛛網(wǎng)膜下腔等操作,能恢復(fù)患者腦脊液循環(huán)［4-6］。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后臨床療效比較無差異,說明硬膜擴大成形術(shù)聯(lián)合后顱窩減壓及下疝小腦扁桃體切除術(shù)治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞效果確切,與牛海濤等［7］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后1 年隨訪發(fā)現(xiàn),脊髓空洞最大直徑＞50%脊髓寬度時,觀察組空洞總改善率高于對照組；而脊髓空洞最大直徑＜50%脊髓寬度時,兩組空洞總改善率比較無差異,提示硬膜擴大成形術(shù)聯(lián)合后顱窩減壓及下疝小腦扁桃體切除術(shù)治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞,能縮小或消除脊髓空洞最大直徑＞50%脊髓寬度患者空洞情況。分析原因在于該術(shù)式從解剖、結(jié)構(gòu)方面解決了扁桃體下疝壓迫延頸,并能從根本上解決腦脊液循環(huán)障礙、繼發(fā)性脊髓空洞形成的問題［8］。另外,本研究結(jié)果還顯示,兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無差異,可見硬膜擴大成形術(shù)聯(lián)合后顱窩減壓及下疝小腦扁桃體切除術(shù)治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞安全性高。

綜上所述,硬膜擴大成形術(shù)聯(lián)合后顱窩減壓及下疝小腦扁桃體切除術(shù)治療Chiari-Ⅰ畸形伴脊髓空洞效果顯著,能縮小或消除脊髓空洞最大直徑＞50%脊髓寬度患者空洞情況,且安全性高。