杜江濤

（南陽市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)一科,河南 南陽 473000）

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）為臨床常見疾病,具有發(fā)病急驟、病情復(fù)雜等特點,其主要治療方案為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）。但PCI 對操作技術(shù)要求較高,需準(zhǔn)確找到病變血管,因而有效的影像學(xué)引導(dǎo)為保證手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件。冠狀動脈造影（coronary angiography,CAG）為確定冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的主要方法,但其僅能顯示冠狀動脈管腔二維輪廓,對冠狀動脈狹窄程度判斷精準(zhǔn)度欠缺,而冠狀動脈血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound,IVUS）通過超聲探針實時反映介入治療靶血管狀況,對PCI 治療具有較高的指導(dǎo)價值［1-2］。本研究以ACS 患者作為研究對象,比較IVUS 指導(dǎo)PCI 與CAG 指導(dǎo)PCI 的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年10 月至2019 年9 月南陽市第一人民醫(yī)院收治的112 例ACS 患者,按PCI 指導(dǎo)方式不同分為A 組與B 組,每組56 例。A 組男性33 例,女性23 例；年齡49～73 歲,平均（61.05±4.66）歲；合并癥高脂血癥25 例,高血壓21 例。B 組男性31 例,女性25 例；年齡48～73 歲,平均（60.93±4.51）歲；合并癥高脂血癥26 例,高血壓19 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］,且經(jīng)超聲心動圖、CAG 診斷確診；②行PCI 術(shù)；③患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左主干全閉；②嚴(yán)重鈣化病變、心力衰竭；③造影劑過敏；④左主干血管最小管腔面積＞6 mm2；⑤存在凝血系統(tǒng)異常。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異有統(tǒng)計學(xué)院意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 治療方法

研究對象術(shù)前常規(guī)負(fù)荷劑量服用300 mg 腸溶阿司匹林（江西新贛江藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H36021440）、300～600 mg 氯吡格雷（浙江普洛家園藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113353）。PCI 術(shù)后建議終身服用腸溶阿司匹林1 000 mg/d,服用氯吡格雷75 mg/d＞1 年。IVUS 系統(tǒng)采取美國Volcano 公司血管內(nèi)超聲成像系統(tǒng)、CAG 定量分析（quantitative coronary analysis,QCA）采取主機(jī)自帶QCA 原廠工作站定量分析兩幅不同角度的造影資料。

1.2.1 A 組 予以IVUS 指導(dǎo)PCI 治療。IVUS 檢查：導(dǎo)管指引到位后,將200 μg 硝酸甘油注入靶冠狀動脈,經(jīng)PTCA 導(dǎo)絲置入美國Volcano 公司IVUS 探頭,3.2F,20 MHz（相控陣,Eagle Eye）至靶病區(qū)遠(yuǎn)端,自動按0.5 mm/s 速率回撤至病變近端,采集影像資料；測病變血管狹窄最嚴(yán)重區(qū)直徑狹窄率（DS）、最小血管直徑（MLD）,計算斑塊負(fù)荷,結(jié)合檢測結(jié)果選取支架,植入后再次行IVUS 確認(rèn)植入情況。

1.2.2 B 組 予以CAG 指導(dǎo)的PCI 治療。行冠狀動脈雙側(cè)造影,取橈動脈或股動脈作為穿刺路徑,注肝素抗凝,分別將造影管送至左右冠脈開口,CAG 指導(dǎo)PCI。PCI 成功標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級3 級,且血管殘余狹窄＜20%。

1.2.3 檢測方法 以真空管取晨空腹靜脈血2 mL,離心、取血清,免疫化學(xué)發(fā)光法檢測肌紅蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。試劑、試劑盒均購自美國貝克曼庫爾特公司。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組介入治療定量分析數(shù)據(jù),包括植入支架前后斑塊負(fù)荷、病變段DS、病變段MLD。②PCI 術(shù)后即刻成功率。③術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。④術(shù)前、術(shù)后1 d 及術(shù)后1 個月血清心肌損傷標(biāo)志物（MYO、CK-MB）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示,比較用χ2檢驗,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組介入治療定量分析比較

兩組植入支架前斑塊負(fù)荷、病變段DS 及病變段MLD 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A 組植入支架后斑塊負(fù)荷、病變段DS 較B 組小,但病變段MLD 較B 組大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組PCI 術(shù)后即刻成功率比較

A 組與B 組PCI 術(shù)后即刻成功率分別為96.43%（54/56）、94.64%（53/56）。兩組PCI 術(shù)后即刻成功率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000,P=1.000）。

2.3 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組出現(xiàn)血管痙攣、冠脈夾層各1 例；B 組出現(xiàn)冠狀動脈穿孔、冠狀動脈夾層及竇部損傷各3例,壁內(nèi)血腫1 例。A 組與B 組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.57%（2/56）、B 組17.86%（10/56）,A組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.973,P=0.015）。

2.4 兩組手術(shù)前后心肌損傷標(biāo)志物水平比較

兩組術(shù)前血清MYO、CK-MB 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1 d 血清MYO、CK-MB 水平較術(shù)前升高,且A 組低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后1 個月血清MYO、CK-MB 水平較術(shù)前降低,但兩組術(shù)后1 個月血清MYO、CK-MB 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組介入治療定量分析比較 （n=56,）

表1 兩組介入治療定量分析比較 （n=56,）

表2 兩組手術(shù)前后心肌損傷標(biāo)志物水平比較 （n=56,）

表2 兩組手術(shù)前后心肌損傷標(biāo)志物水平比較 （n=56,）

注：?與同組術(shù)前比較,P＜0.05。

3 討論

PCI 通過支架、球囊等材料可將閉塞或狹窄冠狀動脈管腔重新擴(kuò)容,實現(xiàn)快速恢復(fù)心肌血流灌注,挽救受損心肌的目的［4］。但導(dǎo)絲能否通過病變血管是行PCI 治療的關(guān)鍵,其不僅與操作者技術(shù)、經(jīng)驗有關(guān),還與準(zhǔn)確的影像引導(dǎo)密切相關(guān)。

CAG 僅能顯示比劑充盈的血管腔二維圖像,無法進(jìn)一步確認(rèn)管腔具體結(jié)構(gòu)及病變血管壁詳細(xì)信息。有研究顯示,CAG 受投照體位影響在血管彎曲部位,可能低估病變狹窄程度,而IVUS 能有效避免上述問題,同時可靈敏地檢測出鈣化病變［5-6］。IVUS 不僅可精確評估靶病變斑塊性質(zhì)、狹窄程度、參考血管直徑及病變長度等信息,便于患者選擇合適支架,減少并發(fā)癥；且能有效評估術(shù)后支架定位位置、貼壁及膨脹狀態(tài),有利于優(yōu)化手術(shù)策略,對改善患者介入治療預(yù)后重要價值［7］。本研究結(jié)果顯示,A 組植入支架后斑塊負(fù)荷、病變段DS 較B 組小,病變段MLD 較B 組大,比較有差異,說明IVUS 能更準(zhǔn)確提供冠狀動脈病變信息。此外本研究還發(fā)現(xiàn),兩組PCI 術(shù)后即刻成功率比較無差異,A 組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組,比較有差異,提示兩種指導(dǎo)方式下的PCI 可取得相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果,但I(xiàn)VUS 指導(dǎo)的PCI治療有助于降低患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,分析其原因在于IVUS 通過超聲信息反饋后進(jìn)行電子成像,可有效顯示支架的貼壁情況、冠狀動脈穿孔、夾層及壁內(nèi)血腫等發(fā)生情況。而本研究中A 組出現(xiàn)血管痙攣、冠脈夾層各1 例,主要是與超聲導(dǎo)管反復(fù)通過病變引起病變部位損傷有關(guān)。因此,若患者無禁忌,可通過冠狀動脈內(nèi)推注硝酸甘油擴(kuò)張血管,以減輕血管損傷；術(shù)中超聲探頭遇到阻力時避免強(qiáng)行推送,必要先行球囊預(yù)擴(kuò)張后再檢查。

ACS 患者血管重構(gòu)、破裂斑塊發(fā)生移位可出現(xiàn)冠狀動脈痙攣或側(cè)支血管閉塞,最終引起心肌損傷。有研究顯示,心肌損傷為PCI 術(shù)后常見并發(fā)癥,同時也是患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子［8］。MYO、CK-MB 均為臨床重要心肌損傷標(biāo)志物,本研究中兩組術(shù)后1 d 血清MYO、CK-MB 水平升高,兩種指導(dǎo)方式下的PCI 治療均可致使患者心肌損傷,但A 組低于B 組,比較有差異,可見IVUS指導(dǎo)的PCI 相對輕微,隨著患者術(shù)后1 個月病情恢復(fù),兩組較術(shù)前降低,但兩組比較無差異統(tǒng)計學(xué)意義,表明PCI 對ACS 患者的損傷是短暫的,不會對患者遠(yuǎn)期預(yù)后造成影響。

綜上所述,與CAG 指導(dǎo)PCI 比較,IVUS 指導(dǎo)PCI 治療能夠精確評估患者斑塊負(fù)荷、病變段DS及病變段MLD,降低患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,減輕其心肌損傷。