武智曉

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科,河南 南陽 473000）

急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率較高,心律失常為AMI 的常見并發(fā)癥。通常認(rèn)為心室顫動(dòng)為導(dǎo)致AMI 患者出現(xiàn)心臟猝死的主要原因,尤其是心肌梗死疾病發(fā)作后12 h 內(nèi),心室顫動(dòng)的發(fā)生率為5%左右［1］。當(dāng)患者發(fā)生心肌梗死后,需采取有效指標(biāo)評估其冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度,若無禁忌證則需開展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療。SYNTAX 評分可對冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行有效評價(jià),同時(shí)也可對預(yù)后進(jìn)行有效評估。相較之下心肌梗死溶栓危險(xiǎn)指數(shù)（TRI）的應(yīng)用更為簡單高效［2］。TRI 可依靠對心肌梗死患者入院時(shí)的收縮壓、心率與年齡進(jìn)行收集,并通過計(jì)算獲取。但目前醫(yī)學(xué)界對于TRI 評估AMI 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及預(yù)測介入治療遠(yuǎn)期預(yù)后的效果仍存在爭議［3］。本次研究就選取接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者235 例,探討AMI 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及介入治療遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測中TRI 的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2018 年6 月南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者235 例,其中162 例患者為ST段抬高型心肌梗死,73 例患者為非ST 段抬高型心肌梗死。本次研究均取得患者的知情同意。應(yīng)用ROC 曲線對TRI 預(yù)測經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療后2 年全因死亡的最佳截?cái)嘀怠Ｒ宰罴呀財(cái)嘀担?3.05）將患者分為高TRI 組86 例及低TRI 組149例。

1.2 研究方法

為全部患者實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影檢查,同時(shí)為其實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療。168 接受橈動(dòng)脈穿刺治療,在實(shí)施穿刺前,在患者手腕下放置紗布,常規(guī)消毒鋪巾,在患者橈骨莖突上1 cm 橈動(dòng)脈波顯示最為強(qiáng)烈的位置開展穿刺,應(yīng)用1%利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?同時(shí)應(yīng)用橈動(dòng)脈專用穿刺針實(shí)施穿刺,穿刺方法為Seldinger 法,置入6F 橈動(dòng)脈鞘,采用200 μg 硝酸甘油以及3 000 u 肝素注射到鞘內(nèi),在完成冠狀動(dòng)脈造影與冠狀動(dòng)脈介入治療后,將橈動(dòng)脈鞘進(jìn)行拔除,同時(shí)實(shí)施壓迫止血,手術(shù)治療后2 h 實(shí)施減壓處理,6 h 后開展常規(guī)包扎。67 例患者接受股動(dòng)脈穿刺,于患者機(jī)體右側(cè)腹股溝韌帶下1.5～2.0 cm 處實(shí)施穿刺,應(yīng)用1%利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?同時(shí)在穿刺處將皮膚切開,切口長度為3 cm,穿刺方法為Seldinger 法,對右側(cè)股動(dòng)脈開展穿刺,同時(shí)置入6F 股動(dòng)脈鞘,向股動(dòng)脈鞘內(nèi)注入2 000 u 肝素,在完成冠狀動(dòng)脈造影以及介入治療后及時(shí)將動(dòng)脈鞘拔出,用手實(shí)施壓迫止血,同時(shí)開展加壓包扎,同時(shí)對手術(shù)部位的下肢開展24 h 制動(dòng)。若手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示患者管腔殘余狹窄不足10%,同時(shí)血流分級達(dá)到心肌梗死溶栓療法（TIMI）評分3 級,則可判定為手術(shù)成功。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者在手術(shù)前為其采用300 mg 阿司匹林口服,并采用180 mg 替格瑞洛或300～600 mg 氯吡格雷進(jìn)行口服。擇期手術(shù)患者需在手術(shù)開展前24 h 為其應(yīng)用上述藥物。手術(shù)治療后為患者采用阿司匹林（100 mg/d）與替格瑞洛（180 mg/d）進(jìn)行治療,連續(xù)用藥至少1 年。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組SYNTAX 評分以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)預(yù)后情況。通過為患者在手術(shù)治療后1、6、12 個(gè)月實(shí)施電話以及門診隨訪,指標(biāo)包括全因死亡、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成以及卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,行t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示,行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同冠狀動(dòng)脈病變患者SYNTAX 評分比較

隨著冠狀動(dòng)脈病變程度的加重,患者SYNTAX 評分逐漸加大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)預(yù)后情況比較

相較于低TRI 組,高TRI 組的全因死亡率、心源性死亡率、再發(fā)心肌梗死率更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同冠狀動(dòng)脈病變患者SYNTAX 評分比較（,分）

表1 不同冠狀動(dòng)脈病變患者SYNTAX 評分比較（,分）

表2 兩組患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)預(yù)后情況比較 ［n(%)］

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦怯捎谥|(zhì)代謝異常而引發(fā)的動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)脂類物質(zhì)堆積而形成動(dòng)脈粥樣病變,并導(dǎo)致一系列臨床癥狀的發(fā)生。冠心病具備較長的病程,癥狀容易反復(fù)發(fā)作,致殘及致死率均較高。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn),以及人們工作生活壓力的加大,冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢,且發(fā)病人群趨向年輕化,其對人們的健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅［4］。目前臨床上在對冠心病開展治療時(shí),所應(yīng)用的方法包括內(nèi)科藥物治療、心臟介入治療以及外科手術(shù)治療,通過開展治療是為了使患者心肌缺血缺氧癥狀得到改善,使動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素得到控制,使缺血缺氧所導(dǎo)致的心臟機(jī)械功能障礙與心律失常得到有效對癥處理,從而使患者的心臟灌注保持良好狀態(tài)［5］。隨著介入手術(shù)的不斷成熟,通過對介入治療進(jìn)行規(guī)范應(yīng)用,可將介入治療所產(chǎn)生的不良影響進(jìn)行改善,將冠心病所引發(fā)的致殘以及致死率降低,使患者的生活質(zhì)量得到有效改善。急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死,可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭,?？晌＜吧?］。本次研究通過選取接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的心肌梗死患者實(shí)施前瞻性研究,結(jié)果顯示隨著冠狀動(dòng)脈病變程度的加重,患者SYNTAX 評分逐漸加大,這與前人研究報(bào)道相符［7］。同時(shí)本研究結(jié)果顯示,相較于低TRI 組,高TRI 組的全因死亡率、心源性死亡率、再發(fā)心肌梗死率更高,提示TRI 在23.05 及以上可有效預(yù)測經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈手術(shù)治療后1 年內(nèi)的全因死亡事件。

早期InTIMEⅡ研究通過計(jì)算接受靜脈溶栓治療的AMI 患者的TRI,結(jié)果顯示該指標(biāo)可作為對患者入院后24 h 以及院內(nèi)死亡的有效預(yù)測指標(biāo)。但有研究開展后續(xù)心血管合作課題,并未能對TRI預(yù)測高齡心肌梗死患者的全因死亡的價(jià)值進(jìn)行有效評估［8］。但其研究分組具備的局限性十分明顯,相對低危害群體所占的比例不足10%,由此導(dǎo)致TRI 在高?；颊咧兴邆涞淖R(shí)別效率降低。此后美國國家心肌梗死注冊研究證實(shí),TRI 可有效預(yù)測心肌梗死患者的預(yù)后,結(jié)果顯示TRI 與心肌梗死患者在入院后發(fā)生的死亡事件以及30 d 獨(dú)立死亡存在明顯的相關(guān)性。而也有學(xué)者通過研究報(bào)道稱,當(dāng)AMI 患者接受溶栓治療后,應(yīng)用TRI 進(jìn)行3 年死亡與心力衰竭預(yù)測所具備的效果較好［9］。但需要引起注意的是,在實(shí)施上述研究的過程中,所選取的研究對象接受血運(yùn)重建的比例為36%,而接受直接介入治療的患者比例為5.5%。有資料報(bào)道稱,在對AMI 患者的遠(yuǎn)期死亡應(yīng)用TRI 進(jìn)行預(yù)測時(shí),所具備的預(yù)測價(jià)值為中等水平,曲線下面積（AUC）為0.70,但在實(shí)施這一研究的過程時(shí),研究對象中接受支架置入術(shù)的患者比例不足60%,因此在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療背景下驗(yàn)證TRI 預(yù)測AMI 患者預(yù)后顯得尤為必要［10］。

AMI 患者的預(yù)后通常較差,通過對具備高危因素的患者進(jìn)行早期識(shí)別,并為其實(shí)施有效干預(yù)對于患者預(yù)后改善具有積極意義。因此尋找簡單有效的風(fēng)險(xiǎn)評估方法可使AMI 患者得到更為合理的治療,全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊（GRACE）評分以及TRI 為臨床常用的AMI 評估指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,相較于低TRI 組,高TRI 組患者的完全血運(yùn)重建率相對較低,分析其原由,可能與患者的基線SYNTAX 評分較高有關(guān)［11］。SYNTAX評分在對冠狀動(dòng)脈病變程度開展評價(jià)時(shí),具備較好的應(yīng)用效果,因此使得其在臨床上的應(yīng)用率不斷提升,可為冠心病的危險(xiǎn)分層以及血運(yùn)重建提供參考,但在進(jìn)行SYNTAX 評分時(shí),需要為患者實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影檢查,而此檢查方式屬于有創(chuàng)檢查,由此也使得其臨床推廣受到限制。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn),AMI 患者SYNTAX 評分和TRI 表現(xiàn)出明顯線性相關(guān)［12］。本次研究結(jié)果也表明,TRI在AMI 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度以及介入術(shù)預(yù)后評估中具備較高應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,TRI 可有效評估AMI 患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度,同時(shí)可有效預(yù)測經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的遠(yuǎn)期預(yù)后。