陳奕彬

（廣東省普寧市普寧華僑醫(yī)院 內(nèi)一科,廣東 揭陽(yáng) 515300）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）具有發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn),采用急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）進(jìn)行血運(yùn)重建,恢復(fù)心肌血流灌注是縮小心肌梗死范圍、改善患者預(yù)后的重要手段［1-2］。然而PCI 術(shù)后部分患者存在梗塞部位心肌微循環(huán)灌注不良,導(dǎo)致心功能恢復(fù)不佳［3-4］。血小板栓塞是導(dǎo)致心肌微循環(huán)灌注不良的關(guān)鍵因素,因此臨床上在PCI 術(shù)前多應(yīng)用負(fù)荷劑量氯吡格雷進(jìn)行抗血小板預(yù)治療［5-6］。由于氯吡格雷需經(jīng)肝臟代謝活化后發(fā)揮治療作用,因此其療效個(gè)體差異大,在臨床應(yīng)用時(shí)劑量的選擇問(wèn)題尚待進(jìn)一步探討和明確［7-8］。本研究對(duì)比觀察PCI 術(shù)前應(yīng)用600 mg 負(fù)荷劑量和300 mg 負(fù)荷劑量波立維（通用名為硫酸氫氯吡格雷片）對(duì)近期療效和出血事件的影響,以期為臨床提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年2 月至2019 年2 月廣東省普寧市普寧華僑醫(yī)院收治的62 例擬擇期行PCI 手術(shù)治療的AMI 患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組30 例中,女14 例,男16 例；年齡35～78 歲,平均（59.53±8.20）歲；心功能Ⅱ級(jí)18 例,心功能Ⅲ級(jí)12 例。觀察組32 例中,女14 例,男18 例；年齡33～77 歲,平均（60.42±9.17）歲；心功能Ⅱ級(jí)17 例,心功能Ⅲ級(jí)15 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［9］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合PCI 手術(shù)治療指征；③患者知情同意,且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血系統(tǒng)疾病者；②合并心肌炎、心肌病或甲狀腺疾病者；③伴有惡性腫瘤或嚴(yán)重肝腎功能不全者；④近期有使用抗凝藥物及抗血小板藥物者；⑤對(duì)本研究中使用藥品存在過(guò)敏情形者。

1.2 方法

入組后,兩組患者經(jīng)由同一組醫(yī)師進(jìn)行PCI手術(shù)治療,對(duì)照組術(shù)前給予波立維（賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H20171237,規(guī)格：75 mg）300 mg 負(fù)荷劑量,以及阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H20160684,規(guī)格：100 mg）300 mg 口服；觀察組PCI 術(shù)前給予波立維600 mg 負(fù)荷劑量和阿司匹林腸溶片300 mg 口服。術(shù)后兩組均使用阿司匹林腸溶片100 mg/d,氯吡格雷片75 mg/d 維持治療,并根據(jù)病情適當(dāng)給予抗心律失常、改善心衰、調(diào)血脂和穩(wěn)定血壓等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組分別于服用負(fù)荷劑量波立維前和服用后2、4、24 h 時(shí)采集外周靜脈血,采用透射比濁法測(cè)定血小板最大聚集率（maximum platelet aggregation rate,MPAR）。散射比濁法測(cè)定患者PCI術(shù)前及術(shù)后7 d 血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）水平。術(shù)后隨訪以電話或門(mén)診方式進(jìn)行,記錄隨訪6 個(gè)月內(nèi)主要心血管事件（再發(fā)性心肌梗死,靶血管血運(yùn)重建,再入院和全因性死亡等）和出血事件（消化道出血,牙齦出血,皮膚瘀斑和顱內(nèi)出血等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示,行χ2檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn),P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)MPAR 比較

給藥前兩組MPAR 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；給藥后,兩組各時(shí)間點(diǎn)MPAR 均較給藥前顯著降低,且觀察組各時(shí)間點(diǎn)MPAR 明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)MPAR 比較 （,%）

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)MPAR 比較 （,%）

注：?與本組治療前比較,P＜0.05。

2.2 兩組主要心血管事件和出血事件比較

術(shù)后隨訪6 個(gè)月內(nèi),觀察組主要心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.220,P=0.040）,見(jiàn)表2。兩組隨訪期內(nèi),主要出血事件包括皮膚瘀斑,牙齦出血以及消化道出血,兩組均無(wú)顱內(nèi)出血發(fā)生,兩組總出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.347,P=0.246）,見(jiàn)表3。

表2 兩組主要心血管事件發(fā)生情況比較 ［n(%)］

表3 兩組主要出血事件發(fā)生情況比較 ［n(%)］

2.3 兩組血清hs-CRP 水平比較

兩組給藥前血清hs-CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；給藥后7 d,兩組hs-CRP 水平均較給藥前降低,且觀察組顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清hs-CRP 水平比較 （,mg/L）

表4 兩組血清hs-CRP 水平比較 （,mg/L）

3 討論

急診PCI 術(shù)是目前治療急性心肌梗死最為有效的手段,通過(guò)手術(shù)迅速解除冠狀動(dòng)脈狹窄、堵塞狀態(tài),恢復(fù)心肌血流再灌注。然而PCI 術(shù)實(shí)施過(guò)程中會(huì)不可避免地對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜造成損傷,進(jìn)而繼發(fā)性引起炎性介質(zhì)釋放及血小板聚集,導(dǎo)致微循環(huán)灌注不良［10-11］。因此,臨床上在行PCI術(shù)前通常給予常規(guī)300 mg 負(fù)荷劑量氯吡格雷預(yù)治療以抑制血小板聚集。有研究顯示300 mg 負(fù)荷劑量氯吡格雷對(duì)血小板聚集的抑制作用不充分,而應(yīng)用600 mg 負(fù)荷劑量氯吡格雷對(duì)血小板聚集的抑制作用更顯著［12-13］。

本研究結(jié)果顯示,PCI 術(shù)前分別使用300 mg（對(duì)照組）和600 mg（觀察組）負(fù)荷劑量氯吡格雷進(jìn)行抗血小板預(yù)治療,用藥后2、4、24 h,兩組MPAR 均較用藥前顯著下降（P＜0.05）,同時(shí)在用藥后2 h 和4 h 時(shí),觀察組MPAR 顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）,提示AMI 患者行PCI 術(shù)前應(yīng)用此兩種負(fù)荷劑量的氯毗格雷均能有效抑制術(shù)后血小板聚集活化,而600 mg 負(fù)荷量的氯毗格雷可更快地抑制血小板的聚集活化。通過(guò)對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪觀察發(fā)現(xiàn),觀察組PCI 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)主要心血管事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,分析其原因可能為高負(fù)荷劑量氯吡格雷能更加迅速地抑制血小板聚集,縮短心肌再灌注時(shí)間。另外,本研究隨訪期內(nèi),入組患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血事件發(fā)生,兩組出血事件總發(fā)生率未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異,說(shuō)明此兩種負(fù)荷劑量具有類(lèi)似的安全性。

研究證實(shí),炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中發(fā)揮重要作用。PCI 術(shù)實(shí)施過(guò)程中造成的血管內(nèi)膜損傷以及手術(shù)置入的金屬支架均是引發(fā)炎癥反應(yīng)激活的重要因素。因此,抗血管內(nèi)炎癥反應(yīng)治療應(yīng)該作為AMI 治療中的重要環(huán)節(jié)之一。作為一種糖蛋白,CRP 主要在IL-6 誘導(dǎo)下經(jīng)肝臟合成,hs-CRP 是應(yīng)用超敏感檢測(cè)方法檢測(cè)到的CRP,其參與動(dòng)脈粥樣硬化的致炎過(guò)程［14-15］。研究指出氯吡格雷不僅具有抑制血小板聚集作用,尚具有抗炎作用,但其具體機(jī)制尚不完全明確［16］。本研究中,用藥后7 d,兩組血清hs-CRP 水平均較治療前明顯下降,且觀察組低于對(duì)照組,表明高負(fù)荷劑量的氯吡格雷可以更明顯地抑制AMI 患者血管內(nèi)炎癥反應(yīng)。

綜上所述,PCI 術(shù)前應(yīng)用600 mg 負(fù)荷劑量波立維能更有效地抑制血小板聚集和血管內(nèi)炎癥反應(yīng),降低術(shù)后心血管事件發(fā)生率,且未明顯增加出血事件發(fā)生率。