梁棟 黃國(guó)強(qiáng) 陳玉敏

糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)槿祟愃拇笾旅ぴ蛑唬陙砦覈?guó)老齡人口逐漸增多，使得糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)藬?shù)逐漸增多，其中糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)為損害患者視力的常見原因，可對(duì)患者視功能造成嚴(yán)重影響[1]。目前臨床對(duì)DME多應(yīng)用藥物、手術(shù)、激光光凝等方法治療，其中激光光凝為治療DME的經(jīng)典方法，可一定程度延緩視力惡化，但在視功能改善方面效果不佳。有研究表示，DME患者玻璃體內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平會(huì)明顯升高，雷珠單抗為目前作用最強(qiáng)的一種抗VEGF藥物，在糖尿病性視網(wǎng)膜病變中有顯著優(yōu)勢(shì)[2]。本研究將雷珠單抗聯(lián)合激光光凝用于DME患者中，旨在觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2017年5月至2019年12月期間抽取84例糖尿病性黃斑水腫患者，隨機(jī)分成對(duì)照組及觀察組，各組42例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單眼發(fā)?。唤?jīng)眼底熒光造影、光學(xué)相干斷層掃描確診為DME，CMT>250μm；患者眼部無外傷史及其他疾病；視力<0.5；均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并白內(nèi)障、角膜炎等影響視力的疾病者；精神疾病者；臨床資料丟失者；不能接受隨訪或中途退出研究者；有治療禁忌癥者。

1.3 方法

對(duì)照組：行黃斑區(qū)格柵樣光凝治療，從距中心凹500～700μm朝外，以100μm的光斑圍繞中心凹，做2～3排環(huán)形光凝，曝光時(shí)間0.1～0.2s，能量在120～300mW之間。隨后以200μm的光斑對(duì)后極部進(jìn)行光凝治療，能量在120～300mW之間，產(chǎn)生Ⅰ～Ⅱ級(jí)光斑，曝光時(shí)間與上述相同。

觀察組：行激光光凝+雷珠單抗治療，術(shù)前3d連續(xù)應(yīng)用妥布霉素滴眼液滴眼，4次/日，術(shù)前0.5h應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液行散瞳處理，常規(guī)消毒、鋪巾，應(yīng)用奧布卡因行表面麻醉，之后應(yīng)用開瞼器開瞼，以5%聚維酮碘溶液對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行消毒處理，并以生理鹽水進(jìn)行沖洗。應(yīng)用1mL一次性注射器抽取雷珠單抗0.05mL，連接30G無菌針頭，于角膜緣后3.5～4.0mm處穿刺入玻璃體腔，緩慢推注完畢后應(yīng)用無菌棉簽對(duì)穿刺處輕按1～2min。之后對(duì)患者眼壓進(jìn)行測(cè)量，若眼壓超過21mmHg可進(jìn)行前房穿刺，將房水放出少量。術(shù)畢應(yīng)用氧氟沙星眼膏涂抹結(jié)膜囊，并對(duì)術(shù)眼進(jìn)行包扎遮蓋，術(shù)后應(yīng)用妥布霉素滴眼液常規(guī)滴眼兩周。所有患者均于玻璃體腔注射雷珠單抗后一周行激光光凝治療，方法與對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組一般資料差異。于治療后3個(gè)月對(duì)兩組療效進(jìn)行判定，應(yīng)用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表對(duì)患者視力進(jìn)行檢測(cè)，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后患者視力提高>2行，黃斑水腫面積減少>75%；好轉(zhuǎn)：治療后患者視力提高1～2行，黃斑水腫減少在40%～75%之間；無效：治療后患者視力、黃斑水腫面積均無明顯變化。記錄兩組治療前、治療后1個(gè)月最佳矯正視力(BCVA)、CMT，CMT應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描測(cè)量。記錄兩組治療前、治療后3個(gè)月視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積(RNV)、血漿VEGF水平，應(yīng)用FFA檢查RNV面積變化，抽取患者空腹靜脈血4mL，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)血漿VEGF水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組：男性25例(占比59.52%)，女性17例(占比40.48%)，年齡43.5～74歲，平均(58.75±1.96)歲，CMT(561.31±25.07)μm。觀察組：男性26例(占比61.90%)，女性16例(占比38.10%)，43～74.5歲，平均(58.79±2.01)歲，CMT(559.86±24.35)μm。兩組年齡、性別、CMT相比，差異不顯著(P>0.05)。

2.2 兩組療效差異

觀察組總有效率為95.24%(40/42)，明顯高于對(duì)照組73.81%(31/42)(2=7.372，P=0.007)。

2.3 兩組視力、CMT分析

兩組治療前BCVA、CMT差異不顯著，治療后1個(gè)月，觀察組BCVA、CMT均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組BCVA、CMT分析

2.4 兩組RNV、血漿VEGF比較

治療前，兩組RNV、VEGF水平不顯著(P>0.05)，治療后，觀察組RNV、VEGF水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組RNV、血漿VEGF比較

3 討論

DME為液體異常積聚在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)核層及外叢狀層的一種病理表現(xiàn)，可發(fā)生在視網(wǎng)膜性病變?nèi)魏螘r(shí)期，若不及時(shí)治療，可嚴(yán)重影響患者黃斑中心視功能，甚至致盲[3]。激光光凝為公認(rèn)的治療DM的有效方法，其作用機(jī)制為對(duì)黃斑區(qū)或張滲漏的毛細(xì)血管、微血管瘤產(chǎn)生封閉作用，進(jìn)而降低血管通透性，減輕視網(wǎng)膜水腫程度，達(dá)到治療目的。

光凝固效應(yīng)可直接破壞代謝旺盛的光感受器復(fù)合體，可使視網(wǎng)膜厚度降低，通過脈絡(luò)膜毛細(xì)血管直接供氧，利于緩解內(nèi)層視網(wǎng)膜缺血缺氧情況[4]。視網(wǎng)膜氧分壓升高后可促使小動(dòng)脈收縮，促使視網(wǎng)膜毛細(xì)血管靜水壓下降，減少血管內(nèi)液體外滲，進(jìn)而減輕黃斑水腫程度。雖然激光光凝為治療DME的主要方法，但部分患者治療后可發(fā)生病變持續(xù)進(jìn)展，且激光光凝在患者視網(wǎng)膜水腫情況下效果不理想，常出現(xiàn)對(duì)激光光凝無反應(yīng)的患者，導(dǎo)致激光光凝存在一定局限性。

近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)DME發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量研究，多數(shù)研究結(jié)果表明VEGF在DME發(fā)生及發(fā)展中有重要作用，視網(wǎng)膜組織缺氧、缺血均會(huì)對(duì)眼內(nèi)組織VEGF表達(dá)進(jìn)行激活，使其表達(dá)顯著上升[5]。黃琰霞[6]研究表示，VEGF為造成視網(wǎng)膜滲漏的重要原因，可促進(jìn)連接蛋白的磷?；辜?xì)胞連接遭到破壞，進(jìn)而增加血管通透性，促進(jìn)血漿、液體等滲出引發(fā)水腫。李琰[7]研究表示，玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥可對(duì)病變血管滲漏進(jìn)行抑制，并促使水腫吸收加速，利于降低視網(wǎng)膜厚度，改善患者視力。

雷珠單抗為一種新型VEGF單克隆抗體，對(duì)病變中新生血管發(fā)揮抑制作用，促使血管通透性降低，進(jìn)而減輕黃斑水腫程度[8]。此外雷珠單抗具有滲透性高、生物利用度高、特異性好等特點(diǎn)，可對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)VEGF表達(dá)發(fā)揮抑制作用，還可對(duì)血管滲漏進(jìn)行阻止，緩解視網(wǎng)膜水腫[9-10]。研究結(jié)果顯示[11-12]，試驗(yàn)組治療后1周BCVA、CMT分別為(0.84±0.12)、(345.12±34.15)μm，與對(duì)照組有顯著差異，本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后BCVA、CMT分別為(0.63±0.25)、(279.31±16.7)μm，明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示激光光凝聯(lián)合雷珠單抗治療DME效果理想，可改善患者視力及視網(wǎng)膜厚度，分析原因可能為激光光凝與雷珠單抗就有協(xié)同作用，玻璃體腔注射雷珠單抗可阻止毛細(xì)血管及微血管瘤滲漏，激光光凝可減少黃斑中心凹外滲漏，兩者聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，更好消除水腫，改善患者視功能[13-15]。觀察組治療后RNV、VEGF水平均低于對(duì)照組，提示激光光凝聯(lián)合雷珠單抗可有效減少視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積，下調(diào)VEGF水平，延緩病情進(jìn)展。

綜上所述，對(duì)DME患者而言，應(yīng)用玻璃體腔注射雷珠單抗+激光光凝治療效果滿意，可改善視力及CMT，減少視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積，下調(diào)VEGF水平，值得應(yīng)用。