孫俊，劉瑞東，熊仕群，吳向前，朱機(jī)

(宿松縣中醫(yī)院骨科，安徽 宿松 246500)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，常常合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，保守治療往往并發(fā)褥瘡、呼吸道或泌尿系感染、心腦血管疾病加重等臥床并發(fā)癥，從而危及生命。故臨床主張只要患者全身條件許可，均應(yīng)早期行內(nèi)固定手術(shù)治療[1]；所以減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間顯得尤為必要。我院應(yīng)用定位網(wǎng)為20例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實(shí)施了術(shù)前定位髓腔釘進(jìn)釘點(diǎn)、角度，術(shù)中能快速、準(zhǔn)確定位髓內(nèi)釘理想的進(jìn)釘點(diǎn)及角度，避免盲目、多次定位，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年9月至2018年6月，我院收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共40例，男17例，女23例，年齡68～86歲，平均(79.0±4.88)歲。根據(jù)入院順序采用隨機(jī)方法分組，定位網(wǎng)組20例，男9例，女11例；年齡69～86歲，平均(79.2±4.01)歲。按AO分型，A1.1型3例，A1.2型7例，A1.3型4例，A2.1型6例。常規(guī)組20例，男8例，女12例；年齡68～86歲，平均(80.0±5.62)歲。按AO分型，A1.1型4例，A1.2型9例，A1.3型2例，A2.1型5例。術(shù)前常規(guī)拍攝X線片、CT檢查，了解骨折情況。為便于比較，兩組患者由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。各組均于術(shù)前及術(shù)后2～3 d、3個月、6個月或12個月拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，門診和電話隨訪，時間至少為6個月。

1.2 手術(shù)方法 本組全部采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，仰臥位，將患側(cè)臀部墊高，消除股骨頸前傾角的影響，牽引床牽引復(fù)位，位置滿意后，將定位網(wǎng)緊貼患髖側(cè)面行側(cè)位透視，根據(jù)定位網(wǎng)上不同的符號在患髖側(cè)面對股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子及干做出標(biāo)記，在體表沿股骨頸基底部中點(diǎn)及股骨干髓腔中點(diǎn)，兩點(diǎn)連成一條直線并向近端延長，該線為線①；再沿髂前上棘向線①作垂線，垂點(diǎn)為導(dǎo)針在皮膚進(jìn)釘處；再將定位網(wǎng)放在患髖上方，行正位透視，同樣將股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子及干做出標(biāo)記，在體表沿大轉(zhuǎn)子間頂點(diǎn)及小轉(zhuǎn)子間下髓腔中點(diǎn)，兩點(diǎn)連成一條直線并向近端延長，該線為線②。然后貼近股骨矩畫出拉力螺釘?shù)奈恢貌⒐烙嬮L度。

用1枚3.5 mm克氏針在皮膚進(jìn)釘點(diǎn)標(biāo)記處銳性刺破皮膚、皮下組織，正側(cè)位沿線②、線①方向直至股骨大轉(zhuǎn)子間進(jìn)釘點(diǎn)，錘入導(dǎo)針，透視使其正位位于股骨大轉(zhuǎn)子間頂點(diǎn)，側(cè)位位于股骨近端髓腔中央。

順著導(dǎo)針方向取一長約2～3 cm切口，沿導(dǎo)針鈍性分離肌肉組織，開口器開口，髓腔鉆擴(kuò)髓，選取合適Ⅲ型γ髓內(nèi)釘順導(dǎo)針插入髓腔，上好股骨頸螺旋絞刀瞄準(zhǔn)器。將導(dǎo)針銳性刺破皮膚至股骨外側(cè)，沿導(dǎo)針方向取一長約3～4 cm切口，并切開至髂脛束，鈍性分離股外側(cè)肌。將瞄準(zhǔn)器擰緊，鉆孔，旋入拉力螺釘及近端鎖釘并鎖緊，換用遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器，將導(dǎo)針銳性刺破皮膚至股骨外側(cè)，逐層切開并鉆孔，擰入遠(yuǎn)端鎖釘。再次透視確認(rèn)螺釘?shù)奈恢?、方向和置釘深度，縫合切口。術(shù)后攝X線片及觀察切口愈合情況。

1.3 術(shù)中效率指標(biāo) 比較定位網(wǎng)組與常規(guī)定位組的手術(shù)時間、透視次數(shù)、進(jìn)髓腔釘切口長度等。

1.4 臨床指標(biāo) 比較兩組患者的性別、年齡、骨折AO分型、拉力螺釘尖頂距(tip apex distance，TAD)、術(shù)后6個月的Harris評分、骨折愈合時間。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、骨折AO分型、TAD、骨折愈合時間、術(shù)后6個月Harris評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1～2)。常規(guī)定位股骨近端，需在術(shù)中進(jìn)針點(diǎn)置入導(dǎo)針后透視確認(rèn)，整個定位過程所需時間較長，透視次數(shù)也較多，且相對定位滿意后沿導(dǎo)針切開，切口較長。手術(shù)時間、透視次數(shù)和進(jìn)髓腔釘切口長度兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)，定位網(wǎng)組更占優(yōu)。常規(guī)組中1例A2.1型轉(zhuǎn)子間骨折患者，因進(jìn)針點(diǎn)選擇不佳，多次均不能將短髓腔釘插入合適位置，導(dǎo)致股骨干醫(yī)源性骨折，給予更換加長髓內(nèi)釘固定，骨折愈合好，但功能差。兩組中術(shù)后均有1例發(fā)生大腿部位疼痛。

表1 兩組患者性別、年齡、骨折AO分型、TAD及術(shù)后6個月Harris評分比較

表2 兩組手術(shù)時間、透視次數(shù)、進(jìn)髓腔釘切口長度及骨折愈合時間比較

典型病例為一76歲女性患者，因“右臀部摔傷，疼痛活動受限2 h”就診。查體：神清，精神一般，右髖部腫脹壓痛，且大轉(zhuǎn)子叩擊痛陽性。X線片可見右股骨轉(zhuǎn)子間骨折透亮線，斷端明顯移位。診斷：右股骨轉(zhuǎn)子間骨折。全麻下行右股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位Ⅲ型γ髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉等長收縮和被動屈伸髖膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后3 d開始借助助行器下地行走。術(shù)后6個月骨折愈合，內(nèi)固定無移位，患者右髖無疼痛、跛行，髖關(guān)節(jié)功能滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前骨盆X線片及右髖關(guān)節(jié)側(cè)位片示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，移位明顯

圖2 術(shù)中放置定位網(wǎng)、定位網(wǎng)透視圖、體表畫出線①、②

圖3 術(shù)后復(fù)查右髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折對位良好，內(nèi)固定位置滿意

3 討 論

3.1 定位網(wǎng)在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中定位的作用 目前，臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)固定是比較公認(rèn)合理的選擇。白梅[2]認(rèn)為Ⅲ型γ髓內(nèi)釘固定方式具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、應(yīng)用時間長、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛應(yīng)用。而使用髓內(nèi)釘術(shù)前均需確定髓腔釘導(dǎo)針置入位置，雖定位方法較多，但各有利弊，最常見為在大轉(zhuǎn)子間上方切開，捫及大轉(zhuǎn)子間最高點(diǎn)的前方斜面為進(jìn)釘點(diǎn)，一般要明顯捫及進(jìn)釘點(diǎn)，切口一般需5～6 cm，肥胖者甚至更長，對外展肌群的破壞大，后期容易引起髖部疼痛[3]；而且初學(xué)者難以準(zhǔn)確找到理想進(jìn)釘點(diǎn)，術(shù)中需多次透視證實(shí)，即使熟練者因人體差異亦很難一次成功。而應(yīng)用定位網(wǎng)能快速、準(zhǔn)確找出髓腔釘進(jìn)釘點(diǎn)，術(shù)中無需過多依靠經(jīng)驗判斷，尤其對初學(xué)者可以明顯縮短掌握置入髓腔釘?shù)臅r間且能獲得滿意位置。筆者先將定位網(wǎng)緊貼患髖側(cè)面后用膠布臨時固定，行側(cè)位透視(所有側(cè)位透視時C型臂都固定在90°)，確定股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子及干，標(biāo)記股骨頸基底部中點(diǎn)與股骨髓腔中點(diǎn)，再將兩點(diǎn)連成一條直線，通過旋轉(zhuǎn)手術(shù)床使該線向近端延長線剛好通過股骨頭中央，這時股骨頸前傾角已消除，減少了術(shù)中調(diào)整股骨頸前傾的時間；再將定位網(wǎng)放在患髖上方行正位透視(所有正位透視時C型臂都固定在0°)，同樣確定股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子及干，在體表做出標(biāo)記，在找出進(jìn)釘點(diǎn)的同時，還可以估計拉力螺釘?shù)奈恢眉伴L度，使螺釘盡量在股骨頭下5 mm且緊貼股骨矩，獲得滿意固定。所以應(yīng)用定位網(wǎng)可以迅速找出理想進(jìn)釘點(diǎn)，髓腔釘獲得滿意位置的同時避免多次透視、減少放射線的危害，也縮短定位時間，而且切口只需能放入套筒即可，減輕了髖部肌肉的損傷，減少后期產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)疼痛的危險因素。

3.2 術(shù)中操作及術(shù)后注意要點(diǎn) 雖然Calderazzi等[4]報告使用Ⅲ型γ髓內(nèi)釘固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種安全的方法，術(shù)后并發(fā)癥較少。但在治療轉(zhuǎn)子間骨折時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥與多因素相關(guān)：內(nèi)固定方式選擇不當(dāng)、術(shù)中不當(dāng)操作、小轉(zhuǎn)子間骨塊處理欠妥、拉力螺釘位置不佳、髖內(nèi)翻未糾正、骨質(zhì)疏松、過早負(fù)重等[5]。且林偉鵬等[6]認(rèn)為對內(nèi)固定失效主要表現(xiàn)為髖內(nèi)翻畸形、螺釘切割、內(nèi)固定物松動或斷裂等，患者髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，在經(jīng)皮置入Ⅲ型γ髓內(nèi)釘時注意：(1)骨折良好復(fù)位：牽引閉合復(fù)位骨折獲得滿意位置是手術(shù)成功的基石，如骨折不能達(dá)到滿意復(fù)位時，要及時選擇小切口輔助復(fù)位，能用克氏針臨時固定可選擇無菌的定位網(wǎng)定位，對需用點(diǎn)狀復(fù)位鉗、骨膜剝離器復(fù)位的，在調(diào)整的過程中會影響骨折及定位網(wǎng)的位置，造成投影誤差，不能勉強(qiáng)使用定位網(wǎng)定位方法。(2)進(jìn)釘點(diǎn)位置的調(diào)整：術(shù)前如果股骨前弓較大，應(yīng)選擇短、細(xì)髓腔釘，此時應(yīng)將側(cè)位進(jìn)釘點(diǎn)稍向前移(盡量緊貼前方骨皮質(zhì))，必要時使用蜂窩導(dǎo)向器調(diào)整，避免髓腔釘?shù)倪h(yuǎn)端頂在股骨前側(cè)骨壁上，引起后期大腿疼痛[7]。本研究4例TAD>25 mm中有2例為股骨前弓大，髓腔釘遠(yuǎn)端頂在股骨前側(cè)，行走后大腿疼痛，均予以非甾體藥物對癥處理后1例好轉(zhuǎn)，1例停藥后出現(xiàn)疼痛，則予以非甾體藥物+抗骨質(zhì)疏松治療而疼痛好轉(zhuǎn)。且焦競等[8]認(rèn)為術(shù)后患者出現(xiàn)患側(cè)大腿痛也可能與髓內(nèi)釘對骨質(zhì)疏松患者的固定穩(wěn)定性弱于非骨質(zhì)疏松患者有關(guān)。(3)髓腔釘導(dǎo)針切口：切口以導(dǎo)針皮膚進(jìn)釘點(diǎn)處為起點(diǎn)向遠(yuǎn)端切開，可以減少瞄準(zhǔn)架將軟組織過多向遠(yuǎn)端擠壓造成壓傷，且影響髓腔釘插入深度。研究早期以導(dǎo)針為中心切開，術(shù)中發(fā)現(xiàn)髓腔釘出現(xiàn)退釘及術(shù)后切口周圍軟組織因受壓產(chǎn)生損傷，甚至影響切口愈合。本研究中其余2例TAD>25 mm為置入拉力螺釘瞄準(zhǔn)架時退釘引起。(4)入路擴(kuò)髓：入路擴(kuò)髓時電鉆需快轉(zhuǎn)慢進(jìn)，避免用力快速推入，此時并不是擴(kuò)髓已完成，而是擴(kuò)髓鉆將骨折端擠開；這樣會因擴(kuò)髓不充分，置入髓腔釘時導(dǎo)致復(fù)位好的骨折位置丟失。(5)髓腔釘?shù)闹萌耄辉谶x擇短髓腔釘?shù)耐瑫r需備長髓腔釘，置入髓腔釘時盡量用手旋轉(zhuǎn)進(jìn)入髓腔，避免使用暴力捶入導(dǎo)致醫(yī)源性骨折，需改用長釘固定，增加創(chuàng)傷；而旋入的深度以近端鎖釘在髓腔釘?shù)尼斂着c小轉(zhuǎn)子間平齊或稍偏上為宜，此時拉力螺釘位于股骨頭頸的中下1/3，更貼近股骨矩。(6)術(shù)后康復(fù)：術(shù)后第1、2天在床上行下肢肌肉等長收縮，鼓勵患者積極進(jìn)行功能鍛煉，特別是針對髖關(guān)節(jié)周圍肌群的康復(fù)訓(xùn)練[8-9]，在能耐受疼痛情況下行主動屈髖、屈膝活動及直腿抬高鍛煉；對內(nèi)側(cè)陽性支撐及外側(cè)壁完整的穩(wěn)定性骨折，術(shù)后第3天借助助行器下床活動，對不穩(wěn)定性骨折則遵循“早活動、晚負(fù)重”原則行功能鍛煉。

綜上所述，隨著我國步入人口老齡化社會，股骨轉(zhuǎn)子間骨折將成為一種非常常見的骨折。定位網(wǎng)作為經(jīng)皮置入Ⅲ型γ髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種新的定位方法，具有操作簡便、定位準(zhǔn)、手術(shù)時間短、對患者整體及髖部創(chuàng)傷小，能有效降低患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)固定，但治療時需根據(jù)患者骨折的特點(diǎn)，術(shù)前仔細(xì)準(zhǔn)備，進(jìn)行個體化設(shè)計，術(shù)中操作注意要點(diǎn)，術(shù)后根據(jù)骨折類型合理康復(fù)鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。