薛旭紅

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

2019年初，經(jīng)過個人申請我有幸獲得去世界頂尖醫(yī)學殿堂約翰斯·霍普金斯大學醫(yī)學院骨科深造的機會。為期一年的Post-doctor fellow已結(jié)束，從初到美國的興奮與不安，到后來的逐漸適應，讓我深刻體會到不斷嘗試和勇氣是解決困難的法寶。上一篇文章主要對Johns Hopkins大學、醫(yī)學院及醫(yī)院、骨科以及源于Johns Hopkins醫(yī)學院的住院醫(yī)師培訓制度作了簡單介紹，本篇將從初步印象、臨床學習、科研訓練、學術交流及個人思考等方面予以總結(jié)。

1 初步印象

初到美國，一切都是陌生的，包括語言、文化、規(guī)則等，盡管提前做了些功課，但具體應用時仍覺得有些吃力，最大的問題還是語言障礙。在房東和室友們的幫助下，租房、辦理銀行卡、手機卡等都逐步得到解決。安頓好后去找導師報到，辦理入校手續(xù)。初到Johns Hopkins醫(yī)院，就被紅色調(diào)的古典建筑群所吸引。主樓為從建院伊始便一直保留至今的建筑，它的地位如同嵌入醫(yī)院的Logo一樣，早已成為每一位Hopkins醫(yī)務人員和醫(yī)學求學者的精神圖騰。它的內(nèi)部則是一個精確高速運轉(zhuǎn)的醫(yī)療系統(tǒng)，在提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務的同時，完成了各級醫(yī)生的培養(yǎng)和團隊建設。正如創(chuàng)建之初首開的住院醫(yī)師培訓體系，每年吸引著近百名來自世界各地的不同年資的醫(yī)生前來學習工作。

從主樓進入大堂，左手邊就是展廳，記錄著這所久負盛名醫(yī)院的歷史及年代大事記。一項項醫(yī)學重要發(fā)明和發(fā)現(xiàn)，如胰島素、肝素、電除顫、心肺復蘇術、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、Hela細胞、鴉片受體、限制性內(nèi)切酶、端粒酶等。眾多科室鼻祖和創(chuàng)始人，如內(nèi)分泌及神經(jīng)外科鼻祖Cushing醫(yī)生、現(xiàn)代精神病學鼻祖Meyer醫(yī)生、泌尿外科鼻祖Hugh Hampton Young醫(yī)生等；多位諾貝爾獎及Laskar基礎研究獎獲得者，首例無菌手套的應用、首例心臟手術、首例前列腺癌手術等，前來學習的人為其優(yōu)越、厚重、輝煌的歷史成就所吸引。

只身游覽醫(yī)院各長廊，隱隱有種似曾相識的感覺，后來恍然大悟，原來和北京協(xié)和醫(yī)學院(peking union medical college，PUMC)有點神似。因本人在協(xié)和攻讀博士三年，對母校印象深刻。PUMC就是在洛克菲勒基金資助下以JohnsHopkins為模板創(chuàng)建的，上篇中提到的“醫(yī)學四杰”之一William Welch教授為首任協(xié)和醫(yī)學院院長，因此PUMC也被稱為“東方霍普金斯”。

2 JHH骨科學習

每天早晨天還沒亮就前往醫(yī)院，跟隨導師Sponseller教授開始一天的工作與學習。起初趕第一趟校車到醫(yī)院約6：40，好多精彩課程都已錯過，于是之后5：40出發(fā)打Uber 10 min趕往醫(yī)院，雖然每天會多出8～10美元的額外支出，但不遠萬里到此學習非常值得?；救粘贪才牛?：00～6：40業(yè)務學習，6：40急診交班，7：00查房，7：30進手術室開始第一臺手術。晨讀會安排：周一為教授及Faculty輪流講授各類兒童骨科疾病，包括兒童頸椎損傷、各類脊柱畸形、四肢骨折、肢體與關節(jié)畸形、髖關節(jié)發(fā)育不良、腦癱等；周二總住院或助理教授床旁教學，包括神經(jīng)系統(tǒng)及運動系統(tǒng)查體、如何與患兒溝通等；周三為Fellow、Residents、Medical student講座及文獻學習；周四為全科大查房；周五為病例討論會。我的安排是周一、周四晨讀會結(jié)束后跟隨教授門診學習，有時周四上午參加住院醫(yī)師培訓講課；周二、三、五參觀手術，重點參觀學習脊柱方面。

JHH脊柱手術有三個部門開展：(1)兒童脊柱疾病歸小兒骨科(division of pediatric orthopedics)，也就是我的導師Sponseller教授這里。從剛出生到20歲的患者都有，包括各類脊柱畸形(先天性、特發(fā)性、神經(jīng)肌肉型、綜合征性脊柱側(cè)凸)、脊柱創(chuàng)傷、各種罕見病、腦癱、脊髓脊膜膨出、腰椎滑脫(峽部裂)等。需要指出的是，在教授這里神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸、綜合征性脊柱側(cè)凸及各類罕見病(成骨不全、骨軟骨發(fā)育不全、顱-鎖骨發(fā)育不全、Jarcho-levin綜合征等)相對多見，青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸也不少，先天性脊柱側(cè)凸反而不多見。這些疾病譜與國內(nèi)有些差異，國內(nèi)我所在單位先天性脊柱側(cè)凸最多，其次為特發(fā)性，少數(shù)為神經(jīng)肌肉型、綜合征型脊柱側(cè)凸。正如我在門診跟導師所說：Rare disease is not rare in your clinic。其中有不少罕見病并未見過，有些綜合征在不同患者的臨床表現(xiàn)各異。Sponseller教授會結(jié)合具體病例進行分析講解，既增長知識，又能留下深刻的印象，收獲頗豐。

(2)成人脊柱疾病歸成人脊柱外科，科主任為Kebaish教授，共分七個手術小組。病種主要包括脊柱退變性疾病、成人脊柱畸形、脊柱腫瘤、脊柱骨折、脊柱感染等，其中成人脊柱畸形和脊柱退變更為多見，包括頸椎病、胸椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、退變性脊柱側(cè)凸、骨質(zhì)疏松性壓縮骨折等。每周五早上6：40～9：00為成人脊柱外科病例討論會，我?guī)缀趺恐芏既⒓?，討論會上住院醫(yī)師或Fellow先將各小組本周術后病例進行匯報，然后對下周預術病例進行討論，包括手術方式、融合節(jié)段等。這里可以看到大量頸胸腰椎翻修病例，包括鄰近節(jié)段退變、脊柱冠、矢狀位失衡、內(nèi)固定失敗、近端交界性后凸、融合失敗假關節(jié)形成等。多數(shù)為外院轉(zhuǎn)診而來，有的病例已經(jīng)經(jīng)歷了多次手術(前路、后路、節(jié)段不斷延長)，對需要翻修的退變性脊柱側(cè)凸矢平衡患者，翻修時大多采用S2AI螺釘技術固定到骨盆，此外通過腰椎截骨重建冠矢狀位平衡。對近端交界性后凸的患者，后凸較大者采用頂椎經(jīng)椎弓根截骨或多節(jié)段Ponte截骨，延長固定節(jié)段。對融合失敗病例采用前路自體骨植骨/骨形態(tài)發(fā)生蛋白混合植骨，重新固定。有些教授頸前路椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術仍然采用自體髂骨植骨鈦板固定，對復雜病例采用脊髓造影及CT造影檢查明確神經(jīng)壓迫部位。教授們置釘仍是徒手電鉆為主，個別復雜畸形的會用到術中CT導航，幾乎所有脊柱手術患者都使用術中脊髓神經(jīng)實時監(jiān)測，腰椎手術會用到神經(jīng)根監(jiān)測。術中透視放射科技師、神經(jīng)監(jiān)測技師配備齊全，按時輪班，這些方面還是非常令人羨慕的。有的教授椎管減壓時會用到顯微鏡，脊柱內(nèi)鏡手術開展較少，僅有一名韓國裔教授Dr.Lee做一些椎間孔鏡手術。對于側(cè)方入路椎間融合如斜外側(cè)椎間融合和側(cè)方入路椎間融合等也不多見，經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術和前路腰椎融合手術更為多見。閑暇之余跟教授們探討手術方式的選擇，他們認為歐美人群總體偏胖，脊柱內(nèi)鏡手術比較費勁，因此還是開放手術居多。縱觀美國脊柱內(nèi)鏡開展較多的教授也是以華裔和韓國裔更為多見，如楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)技術發(fā)明人Anthony Yeung教授就是美籍華人。(3)神經(jīng)外科脊柱中心，學科帶頭人為Nicholas Theodore教授，治療病種主要包括脊柱退變性疾病、頸/腰椎間盤突出、椎管狹窄、胸椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤等。因為手術室在同一樓層，我也經(jīng)常會去參觀神經(jīng)脊柱外科醫(yī)師手術。風格大有不同，神外脊柱教授喜歡采用機器人輔助置釘，顯微鏡下椎管減壓，動作更為精細。Theodore教授本人與Globus公司合作研發(fā)了一款脊柱手術機器人，因此他們科室應用非常廣泛。在美國神外住院醫(yī)師培訓時間為7年，比骨科更長，這里經(jīng)過7年訓練的住院醫(yī)師水平已相當高了，常規(guī)脊柱手術可以順利完成。需要說明的是，神外脊柱中心與成人脊柱外科診治病例有部分重疊，早年神外剛開展時需要骨科醫(yī)師指導幫忙，后來就自行開展一些內(nèi)固定手術。隨著學科交叉及技術的發(fā)展，近年來兩大科室開始合作，定期聯(lián)合舉辦一些脊柱退變性疾病病例討論會，互相交流學術觀點和手術方式考慮等。我有幸參加過兩期，不同治療理念，不同技術優(yōu)勢，取長補短，互相借鑒學習也是難能可貴的。

3 JHH科研訓練

Sponseller教授非常重視臨床研究，身為全美脊柱畸形領域?qū)＜壹皣H脊柱側(cè)凸研究協(xié)會(scoliosis research society，SRS)現(xiàn)任主席，牽頭開展多項脊柱畸形領域研究。如重度脊柱畸形術前頭顱-重力牽引的研究，神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸兒童患者采用磁控生長棒的隨訪研究，結(jié)締組織疾病如馬凡綜合征患者的生長棒治療研究，兒童脊柱手術感染與非計劃在手術研究等。此外小組還參與多項國際多中心臨床研究和脊柱畸形研究組，如Harms Study Group、The Growing Spine Study Group等。我在Sponseller教授科研助理的指導下參與了神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸應用磁力控制生長棒技術治療的隨訪研究，包括門診生長棒延長前后全脊柱X線及超聲影像測量、脊柱生長情況、延長次數(shù)、內(nèi)固定失敗等的記錄。重點在于了解美國臨床研究流程、研究方法及思路。

此外，利用周末或閑暇時間，對我們國內(nèi)團隊脊柱畸形數(shù)據(jù)庫進行整理。對不同類型脊柱側(cè)凸治療結(jié)果分析研究，期間分批共做了四項研究，分別聚焦于：(1)兒童腰骶段半椎體的治療，該研究發(fā)表于國際骨科與創(chuàng)傷協(xié)會官方期刊International Orthopedics；(2)胸內(nèi)肋骨畸形，一種非常罕見的肋骨畸形，迄今為止，全球報道僅65例，我們的病例中胸內(nèi)肋骨源于第5肋骨前方，雙側(cè)向下插入肺組織，構(gòu)成四個胸腔，該研究發(fā)表于英國胸外科協(xié)會官方期刊Thorax，該雜志為TOP期刊，期刊引證報告1區(qū)，影響因子10.307。得益于Hopkins豐富便利的圖書館資源，我對胸內(nèi)肋骨所有文獻進行查詢后進一步分析，發(fā)現(xiàn)原有分型的缺陷和不足，于是在其基礎上提出了新的分型，該研究論文也已投稿。(3)復雜先天性早發(fā)性脊柱側(cè)凸的分期治療；(4)胸腰段同側(cè)兩個完全分節(jié)半椎體的治療。共撰寫英文文章6篇，其中2篇已經(jīng)發(fā)表，4篇已投稿正在Under review。

4 學術交流

除了平時在JHH小兒骨科，成人脊柱外科參加學術討論交流外，去年11月有幸赴亞特蘭大參加第13屆早發(fā)性脊柱側(cè)凸國際會議(international congress of early onset scoliosis，ICEOS)。該會議為GSF(growing spine foundation)主辦，Dr.Akbarnia為GSF主席和ICEOS會議發(fā)起人。自2007年起開始，ICEOS每年一次，在不同國家舉辦。Dr.Akbarnia主編Growing Spine textbook等多部著作，獲獎無數(shù)，曾為SRS主席，現(xiàn)在雖已70多歲高齡，仍然在該領域發(fā)揮余熱，致力于脊柱畸形基本技術、基本理念的推廣、專科醫(yī)生的培訓，更好地服務于脊柱畸形患兒。

ICEOS會議為期兩天半，第1天下午對脊柱生長發(fā)育、非融合技術(傳統(tǒng)生長棒技術、磁控生長棒技術等)、復雜早發(fā)性脊柱側(cè)凸(early onset scoliosis，EOS)病例術前評估、手術策略；EOS合并神經(jīng)管閉合不全；撐開型生長棒胸椎后凸、近端交界性后凸、先天性脊柱后凸；脊柱生長棒技術的最終融合；重度EOS行椎體切除術截骨及綜合征型EOS做了講解和討論。第2～3天分別對EOS病因、骨骼發(fā)育、手術質(zhì)控、圍術期安全、感染、術中神經(jīng)監(jiān)測、術后生活質(zhì)量評估進行全面深入講解與討論，同時對EOS新型器械研發(fā)，技術改良與革新，應用邊界及相關并發(fā)癥做了深入討論。針對綜合征型EOS做了重點講解，包括合并畸形如心臟問題、手術麻醉、頸椎不穩(wěn)及骨的發(fā)育、代謝與重塑等。我的美國導師Sponseller教授也應邀參加，并做了主題演講。令我意外和高興的是，在此次會議上還見到了我的博士生導師——北京協(xié)和醫(yī)院沈建雄教授，做了關于先天性脊柱側(cè)凸生長棒撐開治療后分節(jié)不良椎體的生長情況研究報告，引起國際同行的極大興趣。

通過參加此次脊柱畸形國際會議，我認識到與國外頂尖醫(yī)院多交流和溝通十分必要。國外同行非常注重臨床研究，多中心聯(lián)合研究共享數(shù)據(jù)庫，聯(lián)合成立研究小組，目的就是為了做更大樣本量、更深入的研究，以質(zhì)量控制、客觀數(shù)據(jù)、評分量表、研究結(jié)果指導臨床實踐。我們中國有極其豐富的病例資源，但在原創(chuàng)性研究方面差距很大，這是我們需要加強學習和借鑒的。參加此次會議收獲很大，見識了脊柱畸形領域頂尖專家，了解了頂尖醫(yī)院高質(zhì)量的研究。受此鼓舞將自己團隊所做研究論文投稿國際脊柱前沿技術會議2020，幸運的是有1篇被接收為E-Poster，遺憾的是后期由于新冠肺炎疫情原因會議取消。但我想這些經(jīng)歷都彌足珍貴，為自己以后職業(yè)及學術生涯奠定了一些基礎，還需不斷努力，提高自己。

5 個人思考

為期1年的臨床博士后學習時間雖然短暫，但在臨床研究及脊柱疾病認識方面都有比較大的收獲，在科研思路上，尤其是在如何做科學研究上有了一個相對清晰的認識，同時與國外知名的研究型大學建立起了聯(lián)系，有了一定的合作基礎。我深深認識到，與外界的交流不但能讓我們知道別人在做什么，學科發(fā)展在國際國內(nèi)的科研領域進展到了什么程度，同時也讓我們有了一個廣泛合作的可能，這樣當我們認準我們的科研需求時，就有可能、有資源讓我們從一個較高的起點或一個較快的方式切入，開展我們的研究。

美國同事在臨床、科研和教學上喜歡新想法，并為之探索和實踐。他們也喜歡討論，幾乎每周都有科研組會，對某些課題有持之以恒的鉆研精神；他們愿意為一個小問題不斷討論、修正，即使身為教授，也會因一個大會發(fā)言不斷聽取周圍意見，不斷完善修改。他們在科研上力求方法做到最先進、結(jié)果做到最極致、數(shù)據(jù)做到最精確，并為此付出了巨大的努力。約翰斯·霍普金斯醫(yī)院很多方面值得我們學習，其研究方法的多樣性和先進性值得我們借鑒，對新事物探索的精神和踏踏實實靜下心來做學問的心態(tài)也值得效仿。有時我會心生感慨，選擇一件事情不斷做到極致，哪怕終其一生，仍不失是一種幸福。

除此之外，我認識了很多志趣相投的朋友，有的相見恨晚，有的甚至素未謀面，只是筆談之交。我們互幫互助，閑暇之余一起出游感受美國的優(yōu)美風景、社會文化，定期舉辦一些學術交流會，各取所長，以長補短。從醫(yī)之路仍然漫長而艱辛，只要心中有學習的愿望，任何時候開始都不會晚。雖然后期訪學被新冠肺炎疫情影響，但通過線上交流學習完成了學業(yè)，也算有個圓滿的結(jié)局。離開時的心情異常激動，感到未來充滿著未知和希望。最后，我想對自己說：奮斗吧，擼起袖子加油干，未來一定更美好！