徐 群

（海安協(xié)和福瑞康復(fù)醫(yī)院，江蘇 南通 226600）

急性消化性潰瘍穿孔是普外科急腹癥之一，是急性化膿性腹膜炎的的最常見致病原因，起病較急驟，發(fā)展迅速，病情較為嚴(yán)重，在疾病早期常缺乏典型的臨床癥狀和體征，需要急診手術(shù)治療[1]。隨著醫(yī)療科技發(fā)展和抗?jié)冎委煹难邪l(fā)，消化性潰瘍穿孔的發(fā)病率逐年下降，但是在廣大農(nóng)村地區(qū)的消化性潰瘍的患病率一直較高，且以十二指腸球部潰瘍穿孔占大多數(shù)。急性消化性潰瘍穿孔的手術(shù)方式一般有單純穿孔修補(bǔ)術(shù)和胃大部切除術(shù)，單純穿孔修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)便易行，封堵了穿孔，解決了腹膜炎癥狀；胃大部切除術(shù)既解除了穿孔病灶，又根除了潰瘍發(fā)生的原因，兩種各有利弊，但隨著抗?jié)兯幬锏难兄坪蜕?jí)，胃大部切除術(shù)已逐漸摒棄不用[2]。近幾年來，我們對(duì)急性消化性潰瘍穿孔分別采用單純穿孔修補(bǔ)術(shù)和胃大部切除術(shù)，觀察療效和臨床體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院外科2018年1月～2020年5月收治的22例急性消化性潰瘍穿孔患者，作為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)病史、體征、影像學(xué)檢查和手術(shù)結(jié)果確診，具有手術(shù)適應(yīng)癥，知情同意和醫(yī)學(xué)倫理審核；排除嚴(yán)重腹腔感染，消化道及全身惡性腫瘤，嚴(yán)重糖尿病和和心腦血管疾病，重要臟器功能不全，智力和精神障礙等。觀察組15例，男11例，女4例；年齡38～76歲，平均51.8±6.2歲；病史3～17小時(shí)，平均9.3±2.8小時(shí)；十二指腸潰瘍12例，胃潰瘍3例；穿孔直徑0.3～0.7 cm，平均0.52±0.16 cm。。對(duì)照組7例，男5例，女2例；年齡36～75歲，平均51.2±6.3歲；病史3～16小時(shí)，平均9.1±2.7小時(shí)；十二指腸潰瘍6例，胃潰瘍1例；穿孔直徑0.3～0.7 cm，平均0.51±0.15 cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）常規(guī)治療：盡快完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，積極抗感染和抗休克治療，留置胃管持續(xù)胃腸減壓。均采用氣管插管全身麻醉。取上腹部正中做切口，逐層切開腹壁各層進(jìn)腹探查；吸凈腹內(nèi)滲液和清除膿苔及壞死組織，仔細(xì)觀察穿孔的部位、病灶的性質(zhì)、大小、形態(tài)等具體情況，選擇手術(shù)方式。（2）觀察組：患者一般狀況較差、餐后穿孔、腹腔污染相對(duì)較重，征得患方家屬同意后選擇穿孔修補(bǔ)術(shù)。暴露病灶，穿孔處生理鹽水清洗，利用7號(hào)絲線對(duì)穿孔處進(jìn)行縫合3～4針，再將大網(wǎng)膜覆蓋縫合處，并結(jié)扎和固定。使用稀釋后的替硝唑溶液和溫生理鹽水大量反復(fù)沖洗腹腔，并在小網(wǎng)膜孔和道格拉斯窩各放置引流管一根，從切口旁另作小切口引出體外。（3）對(duì)照組：患者一般狀況較好、空腹穿孔和腹腔污染相對(duì)較輕，并征得患方家屬同意后選擇胃大部切除術(shù)。（4）圍術(shù)期處理：術(shù)后予以進(jìn)食補(bǔ)液、持續(xù)胃腸減壓、防治感染、維持水電解質(zhì)平衡、對(duì)癥支持等綜合治療；合理使用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑和克拉霉素膠囊等正規(guī)抗?jié)冎委煟鲈汉罄^續(xù)三聯(lián)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的術(shù)中手術(shù)時(shí)間、出血量、血流動(dòng)力學(xué)異常率和輸血率，以及術(shù)后疼痛指數(shù)（VAS）、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)和近期并發(fā)癥率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、失血量、血流動(dòng)力學(xué)異常率和輸血率等指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)的比較[±s，n（%）]

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)的比較[±s，n（%）]

組 別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 失血量（mL） 血流動(dòng)力學(xué)異常率 輸血率觀察組 15 45.93±6.78 29.42±8.37 2（20.0） 0（0）對(duì)照組 7 116.82±14.65 235.91±53.86 3（42.86） 2（28.57）

2.2 康復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組組的疼痛指數(shù)、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)和近期并發(fā)癥率等指標(biāo)，均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)的比較[ ±s，n（%）]

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)的比較[ ±s，n（%）]

組別 n VAS（分） 腸功能恢復(fù)時(shí)間（h） 住院天數(shù)（d） 近期并發(fā)癥率觀察組 15 3.16±0.54 15.72±3.58 10.37±2.05 1（6.67）對(duì)照組 7 4.09±0.72 22.84±5.71 16.49±3.84 2（28.57）

3 討 論

急性急性消化性潰瘍穿孔是基層醫(yī)院外科常見的急腹癥之一，特點(diǎn)是起病急驟、進(jìn)展迅速、病情嚴(yán)重，且大多患者常合并較多的慢性疾病，農(nóng)村地區(qū)的患者就診時(shí)間較晚，早期確診較困難，就診時(shí)較多形成化膿性腹膜炎，常需急診手術(shù)治療。目前胃十二指腸潰瘍大出血的主要治療方式是手術(shù)治療，臨床上較常用的術(shù)式為胃大部切除術(shù)。該術(shù)式不僅能夠?qū)l(fā)生穿孔的病灶部位一次性全部切除，將病根一次性徹底解決，近期療效及遠(yuǎn)期效果均顯著[3]。因此經(jīng)內(nèi)科保守治療無效或效果欠佳者、對(duì)生命造成嚴(yán)重威脅者、出血量較大者、近期雖無出血但有大出血潛伏癥狀者、合并胃十二指腸穿孔者均適合胃大部切除術(shù)。但胃切除的創(chuàng)傷較大，術(shù)中花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量較多，患者承受的痛苦較大，易引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常，不利于術(shù)后恢復(fù)。

對(duì)于急性消化性潰瘍穿孔的患者，胃大部分切除術(shù)只適用于發(fā)生穿孔時(shí)間不久，且患者腹腔污染不嚴(yán)重，身體狀況允許；但是同時(shí)存在著手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、出血量大等問題，而且會(huì)因胃腸出入道改變和胃容量減少等因素，患者以發(fā)生貧血、形體消瘦及食量減少等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此多數(shù)患者從心理上很難接受。潰瘍穿孔的修補(bǔ)術(shù)適用于飽腹穿孔，穿孔時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔內(nèi)污染較嚴(yán)重，以及患者身體狀況不佳等情況，患者不能勝任胃大部切除術(shù)的痛苦和創(chuàng)傷。該術(shù)式將破裂口直接縫扎閉合，再用周圍的大網(wǎng)膜或者腸系膜覆蓋；術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑、敏感抗菌藥物和胃黏膜保護(hù)劑的正規(guī)抗?jié)冎委?。既有效遮擋住穿孔病變，減輕了因復(fù)雜手術(shù)帶來的痛苦；還避免了上述的各種問題和并發(fā)癥，有利于潰瘍的愈合，改善了疾病預(yù)后。

綜上所述，對(duì)于急性消化性潰瘍穿孔的手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，一般采取單純穿孔修補(bǔ)+腹腔引流術(shù)，不能過于強(qiáng)調(diào)切除病灶的胃部分切除術(shù)和胃大部切除術(shù)。在臨床實(shí)際工作中只要合理運(yùn)用各種檢查手段，早期做出診斷和提出治療方案，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，合理選擇手術(shù)方式，盡量選擇穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)抗?jié)冎委?，做好圍手術(shù)期處理，大多能收到較好的效果。