宋美云

（泰州市姜堰中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300）

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是為急危重癥或昏迷患者提供救治和康復(fù)的場(chǎng)所，絕大多數(shù)患者需要使用呼吸循環(huán)支持系統(tǒng)，通過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣來(lái)維持呼吸道通暢和改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。但是隨著患者氣道的開(kāi)放，機(jī)體免疫力的下降，口腔中定植菌的吸入等諸多原因，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率顯著升高，成為ICU機(jī)械通氣患者的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅使患者惡化病情，嚴(yán)重可危及患者生命[1]。常規(guī)的吸痰護(hù)理方法不能有效吸除氣道深部的分泌物，還會(huì)刺激和引發(fā)患者嗆咳、缺氧加重和血流動(dòng)力學(xué)異常等發(fā)生，增加了氣管導(dǎo)管的堵塞和脫管等不良事件的發(fā)生。近年來(lái)，我們對(duì)ICU行機(jī)械通氣患者采用持續(xù)聲門(mén)下吸引的護(hù)理方法，有效的吸除氣道的分泌物，防止細(xì)菌侵入肺部，減少了VAP的發(fā)生。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年4月在我院ICU收治的行氣管插管機(jī)械通氣的重癥患者70例，作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡20～70歲，入住ICU行機(jī)械通氣≥3 d，獲得醫(yī)學(xué)倫理審批和患者知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)為腦死亡、瀕死期、嚴(yán)重昏迷、呼吸循環(huán)嚴(yán)重衰竭等。男性46例，女性24例；年齡23～69歲，平均（47.5±5.8）歲；置管時(shí)間3～12d，平均（7.4±2.5）d。按數(shù)字表示法將患者分成觀察組和對(duì)照組，各35例;兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

（1）觀察組：采用持續(xù)聲門(mén)下吸引的氣道管理的護(hù)理方法。ICU成立改良吸引研究小組，護(hù)理人員經(jīng)過(guò)相關(guān)的理論和操作技能培訓(xùn)，經(jīng)考核合格取得專科護(hù)士資格證書(shū)，方可加入研究小組。采用自帶聲門(mén)下吸引功能的氣管導(dǎo)管，在氣管插管時(shí)隨同導(dǎo)管插入患者的氣管內(nèi)。調(diào)節(jié)氣囊氣壓在25～30 cmH2O，保持引流通暢；吸引管末端連接低負(fù)壓氣囊，調(diào)節(jié)負(fù)壓45～50 mmHg，保持24h持續(xù)吸引，將聲門(mén)下的呼吸道分泌物收集到集痰器中?；颊弑M量保持30～45°的半臥位，保持呼吸道通暢，定期翻身拍背和有效咳嗽；注意掌握無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范，保持吸引管的引流通暢，2～3 h檢查一次氣囊的負(fù)壓并維持在有效范圍內(nèi)，如出現(xiàn)引流不暢時(shí)采用無(wú)菌生理鹽水引流或沖洗直到?jīng)_洗液澄清。（2）對(duì)照組：采用常規(guī)的氣管插管和吸引等氣道管理的護(hù)理方法。

1.3 觀察指標(biāo)

患者出室時(shí)，觀察兩組的VAP發(fā)生時(shí)間、VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和非計(jì)劃換管率等護(hù)理相關(guān)指標(biāo)，以及APACHEⅡ評(píng)分、血氧飽和度（SpO2）、入住ICU時(shí)間和救治成功率等康復(fù)指標(biāo)。VAP以《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)病，肺部出現(xiàn)濕羅音，胸片檢查提示肺部有浸潤(rùn)影或新的炎癥性病變，并出現(xiàn)體溫升高超過(guò)38℃、呼吸道膿性分泌物、外周血白細(xì)胞超過(guò)10×109/L、分泌物分離出新的病原體等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的VAP發(fā)生時(shí)間、VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和非計(jì)劃換管率等指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組置管相關(guān)指標(biāo)的比較[±s，n（%）]

表1 兩組置管相關(guān)指標(biāo)的比較[±s，n（%）]

組 別 n VAP發(fā)生時(shí)間（d） VAP發(fā)生率 機(jī)械通氣時(shí)間（d） 非計(jì)劃拔管率觀察組 35 5.32±0.64 9（25.71） 8.26±1.34 2（5.71）對(duì)照組 35 3.79±0.51 15（42.86） 9.54±1.68 4（11.43）

2.2 康復(fù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的APACHEⅡ評(píng)分、SpO2和救治成功率高于對(duì)照組，入住ICU時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理相關(guān)指標(biāo)的比較[±s，n（%）]

表2 兩組護(hù)理相關(guān)指標(biāo)的比較[±s，n（%）]

組 別 n APACHEⅡ評(píng)分（分） SpO2（%） 入住ICU時(shí)間（d） 救治成功率觀察組 35 26.18±4.30 93.45±1.47 9.65±1.84 33（94.29）對(duì)照組 35 19.57±3.46 91.28±1.82 11.26±2.37 29（82.85）

3 討 論

VAP是ICU最常見(jiàn)的獲得性肺炎，高發(fā)病率和病死率一直是ICU醫(yī)護(hù)人員研究的重點(diǎn)課題。經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣的ICU重癥患者，常發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，增加唾液的分泌并增加蛋白水解酶的含量，分解呼吸道上皮細(xì)胞，破壞患者的自然免疫屏障；人工氣道的建立，使病菌更容易直接感染下呼吸道；加上ICU患者常處于昏迷或意識(shí)模糊狀態(tài)，常規(guī)的氣管插管的同時(shí)并行插胃管供給營(yíng)養(yǎng)，容易引起返流誤吸[3]。隨著患者呼吸運(yùn)動(dòng)容易造成細(xì)菌誤吸而引發(fā)感染，從而引發(fā)患者VAP的發(fā)生。在實(shí)際工作中，減少插管更換頻率，無(wú)創(chuàng)插管，聲門(mén)下分泌物吸引，活動(dòng)床護(hù)理，小腸營(yíng)養(yǎng)，抬高床位30°，適當(dāng)鎮(zhèn)靜等措施均可有效的預(yù)防VAP的發(fā)生。

隨著患者入住ICU的時(shí)間增長(zhǎng)，VAP的發(fā)生不斷增加，病情嚴(yán)重可能住院時(shí)間越長(zhǎng)，抵抗力下降，更易引發(fā)VAP。ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范培訓(xùn)和考核，認(rèn)知水平不斷提高，無(wú)菌操作技術(shù)的規(guī)范嚴(yán)格，對(duì)減少ICU患者的VAP發(fā)生有一定的作用。上呼吸道分泌物及返流物雙重的壓力，使得細(xì)菌容易在聲門(mén)與氣囊之間的滯留物定植。有研究顯示[4]，每0.1 mL的滯留物含有1010個(gè)細(xì)菌，吸引和清理聲門(mén)下氣囊上的分泌物對(duì)于預(yù)防VAP發(fā)生十分關(guān)鍵。聲門(mén)下吸引的方法通過(guò)在氣囊上方的可吸引氣管導(dǎo)管處留置一小孔，持續(xù)吸引聲門(mén)下氣囊上的滯留物，大大減少了滯留的細(xì)菌，從而減少了肺部感染的幾率。無(wú)需頻繁對(duì)患者進(jìn)行吸痰等護(hù)理操作，降低了患者因氣道受刺激導(dǎo)致的掙扎、屏氣、嗆咳和誤吸，減少了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常的發(fā)生率，提高了患者的舒適度，促進(jìn)了呼吸循環(huán)功能的平穩(wěn)[5]。在本研究中，觀察組患者的VAP發(fā)生時(shí)間交對(duì)照組顯著延遲，VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和非計(jì)劃換管率等指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），APACHEⅡ評(píng)分、SpO2和救治成功率高于對(duì)照組，入住ICU時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示出較好的護(hù)理干預(yù)效果。

綜上所述，持續(xù)聲門(mén)下吸引的護(hù)理方法能有效降低ICU重癥患者VAP的發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生時(shí)間，促進(jìn)患者的疾病康復(fù)，改善疾病預(yù)后，降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，有效提升了ICU的護(hù)理質(zhì)量。