陳蕓梅，龍英華，李 云，朱淑連，李紅玉，鄭 瑩

（廣東廣州中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]。據(jù)報道[2]頭頸惡性腫瘤序列治療后吞咽障礙和誤吸發(fā)生率為59%，吸入性肺炎導致的死亡占頭頸部惡性腫瘤患者非腫瘤原因死亡的19%。2017年版中國吞咽障礙評估與治療專家共識指出[3]，所有吞咽障礙的床旁進食評估都需要進行容積-黏度測試（V-VST）。本研究2018年采用洼田飲水試驗，V-VST對我院口腔癌術后的患者進行吞咽障礙篩查與評估，現(xiàn)匯報如下。

1 管理小組的成立及構(gòu)建的思路

在成立病區(qū)吞咽障礙管理小組，由專科主任擔任督導員、護士長任組長，1名主治醫(yī)生、3名護士組成核心組的成員。V-VST新技術先獲得醫(yī)院的批準應用，開立吞咽功能評估的醫(yī)囑，進行洼田飲水試驗篩查，然后再進行V-VST測試，根據(jù)結(jié)果進行護理干預。

2 臨床應用

2.1 研究對象

選取2018年3月～10月在我院口腔頜面外科住院的口腔癌術后患者38例，男25例、女13例；平均年齡（50.67±9.44）歲。舌癌23例、口底癌10例、牙齦癌5例。

2.2 研究方法

2.2.1 洼田飲水試驗

先單次喝3 mL水，沒問題再一次性喝下30 mL水，觀察和記錄全部飲完時飲水次數(shù)和時間、有無嗆咳、口角及嘴唇有無水流出、飲水后的反應等，結(jié)果分為5級。

2.2.2 床旁容積-黏度測試

對洼田飲水試驗Ⅱ級及以上的患者進行V-VST床旁進食測試。

（1）測試液的調(diào)配：①低稠度：水；②中稠度：140 mL水加順凝寶6.4 g。③高稠度：140 mL水加順凝寶12.8g。

（2）測試要點：①手指夾血氧飽和度監(jiān)測儀。②從相對安全的中稠液體開始，依次進入吞咽低稠度液體以及高稠度液體的環(huán)節(jié)。③假如中稠度液體測試中出現(xiàn)安全性受損，應停止，直接進入高稠度液體的測試。假如任何稠度或食團容積測試出現(xiàn)安全性受損，都必須調(diào)整測試方案或停止測試、進入最終評估環(huán)節(jié)。④若吞咽任意容積液體時，觀察到有效性受損，應及時記錄。無需停止測試，因為患者的健康不會受到威脅。

（3）進食風險判斷：密切觀察是否出現(xiàn)嗆咳，音質(zhì)改變，血氧飽和度下降等吞咽安全性指征。留意有無唇部閉合，分次吞咽，口腔殘留，咽部殘留等吞咽有效性指標。

（4）測試結(jié)果的評價[4]：安全性/有效性無受損：提示無口咽性吞咽障礙。有效性受損，不伴安全性受損或安全性受損：：提示有口咽性吞咽障礙。

2.2.3 飲食指導

評估患者進食的有效性和安全性，幫助患者選擇攝取液體量最合適的容積和稠度，進食時食物放入患者口腔的健側(cè)舌的后2/3，采用半臥位的姿勢或仰頭吞咽法能提高進食的有效性。進行吞咽功能訓練。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0錄入數(shù)據(jù)和處理。百分比=個數(shù)/總數(shù)×100%。

3 結(jié) 果

3.1 洼田飲水試驗篩查分級（見表1）

表1 洼田飲水試驗篩查分級[人，百分比（%）]

3.2 V-VST篩查結(jié)果評價（見表2）

表2 V-VST篩查結(jié)果評價[人，百分比（%）]

4 討 論

4.1 口腔癌術后吞咽障礙值得重視

正常的吞咽可分為口腔準備期、口腔期、咽期及食管期4期。舌通過舌內(nèi)肌的運動，以及舌外肌對舌的位置改變，充分攪拌研磨食團[6]，可防止食團過早流入咽部引起嗆咳等不良反應?？谇话┬g后的器官結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，將導致一部分食物在吞咽開始前就過早滑入了咽。有86.84%的患者吞咽功能分級在Ⅱ級以上，有可疑的吞咽障礙，通過V-VST進一步篩查，表2顯示89.47%的患者存在口咽性吞咽障礙，可見口腔癌術后的吞咽問題值得重視。

4.2 口腔癌術后安全吞咽理念

專家共識認為[3]篩查與評估不只是篩查有無吞咽障礙，更要評估吞咽安全性和有效性方面存在的風險及其程度；V-VST簡單、安全、使用的材料少，敏感度為94%，特異性為88%，主要用于吞咽障礙安全性和有效性的風險評估，幫助患者選擇攝取液體量最合適的容積和稠度，同時能夠篩選出隱性誤吸患者。表2顯示有57.89%患者吞咽的安全性和有效性受到威脅，有31.85%的患者單純有效性受損，本研究通過V-VST篩查對不同吞咽風險的患者識別，根據(jù)評估的結(jié)果調(diào)整食物的稠度和容積，進行飲食、防誤吸指導及吞咽訓練，最終患者能安全有效的進食，減少誤吸的發(fā)生率。篩查出5.26%患者吞咽的安全性受嚴重的威脅，由言語治療師進一步干預。

4.3 口腔癌術后吞咽障礙患者進行V-VST的注意事項

進行V-VST具有一定風險性，有部分醫(yī)院由醫(yī)生或治療師操作，假如由護士操作應向醫(yī)院提交新技術應用的申請，經(jīng)批準后再開展應用。不同的患者有個體差異，應由主管醫(yī)生評估后方可進行VVST。VVST測試過程中建議測試液放入患者口腔的健側(cè)舌的后2/3，測試容積按照中國人的進食習慣，建議從3 ml開始，采用半臥位的姿勢或仰頭吞咽法能提高進食的有效性。配合早期吞咽訓練有助于提高患者吞咽的協(xié)調(diào)性，提高患者的生活質(zhì)量。

5 總 結(jié)

V-VST篩查可提高口腔癌術后患者吞咽障礙篩查的敏感度及準確度，根據(jù)篩查結(jié)果進行吞咽護理干預，提高進食的安全性，預防誤吸等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者營養(yǎng)攝入和術后康復。