歐陽騫，黃月蘇，楊竹倩，梁 婧，矣 瑩，于鴻濱

（1） 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院口腔科，云南昆明 650051；2） 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院手術(shù)室，云南昆明 650031；3） 保山市人民醫(yī)院口腔科，云南保山 678000；4） 昆明市口腔醫(yī)院正畸科，云南昆明 650041；5） 昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院口腔科，云南昆明 650500）

根管治療后的牙齒，其理化特性會發(fā)生改變，摘除牙髓后的患牙其牙本質(zhì)硬度和厚度均降低，加之進行根管治療的牙齒大多伴有深齲、外傷、磨損，已經(jīng)缺失很多牙體組織，而治療過程又必須對牙齒經(jīng)行開髓、去腐和根管系統(tǒng)的預(yù)備，使得治療后的牙齒其牙體組織量減少，抗力強度減低，如不進行后續(xù)修復(fù)治療或者修復(fù)方案選擇不當(dāng)，易發(fā)生牙體折裂和牙頸部抗力性的降低[1-2]。目前，后牙的微創(chuàng)修復(fù)是臨床研究的熱點，傳統(tǒng)的全冠修復(fù)方法在臨床應(yīng)用中常出現(xiàn)預(yù)備量過大導(dǎo)致頸部折裂的病例發(fā)生。相對于全冠修復(fù)，高嵌體技術(shù)牙體預(yù)備量大大減少，術(shù)后可通過口內(nèi)掃描設(shè)計，自動化切割瓷塊來制作各種高精度的修復(fù)體，如今此種修復(fù)方式由于其優(yōu)越的性能已在磨牙的修復(fù)治療中占有重要位置[3-4]。昆明市延安醫(yī)院口腔科自2016 年將這項技術(shù)用于臨床，取得良好的臨床效果。本實驗選取了80 例發(fā)生磨牙牙髓炎的患者，統(tǒng)一進根管治療后分組采用CAD/CAM 鑄瓷高嵌體修復(fù)技術(shù)修復(fù)和樁核冠修復(fù)技術(shù)，術(shù)后觀察12 個月，并對每個病例逐一進行臨床療效評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016 年1 月至2019 年1 月期間，在昆明市延安醫(yī)院口腔科就診的后牙牙髓炎患者。其中：年齡20～50 歲，平均32 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 磨牙大面積齲壞或者重度磨損到達髓腔者并伴有牙髓炎癥狀；（2） 牙齒無松動，牙周健康；（3） 患者能夠積極配合治療，愿意配合長期隨訪；（4）經(jīng)根管治療后無疼痛，根尖牙周無異常。

1.2 設(shè)備與材料

（1） CAD/CAM 系統(tǒng)設(shè)備（Sirona，德國）；（2） emax 瓷 塊；（3） 3ShapeD900L 掃 描 儀（3Shape 公司，丹麥） （4） 氫氟酸（BISCO 公司）；（5） Protaper 機用鎳鈦銼（Dentsply 瑞士公司）；（6） 熱牙膠充填儀（sybronEndo，美國）；（7） 登士柏AH Plus 根管填充材料；（8） 登士柏大錐度牙膠尖；（9） 馬尼不銹鋼K 銼。（10） 1.3 mm 石英玻璃纖維樁（RPD 公司，法國）。

1.3 方法

1.3.1 根管治療利多卡因阻滯麻醉下，去腐備洞，降低咬合面高度2 mm。打開髓腔進入道，機用鎳鈦銼逐級預(yù)備根管至25 號，次氯酸鈉超聲蕩洗根管，待干燥后熱牙膠嚴密充填根管，X 線顯示填充滿意后封閉開髓孔。

1.3.2 牙體預(yù)備高嵌體組：去除暫封材料，流動樹脂封閉根管口及髓室底，形成箱狀固位，按照高嵌體備牙原則進行牙體預(yù)備，并預(yù)備形成功能尖外斜面肩臺結(jié)構(gòu)。若存在鄰面缺損，則制備相應(yīng)的鄰面箱狀固位形。保持嵌體各軸面聚合度為6°～8°，邊緣無銳角，點線角圓鈍，無倒凹。樁核冠組：根管治療完成1 周后樁道預(yù)備，植入纖維樁，直接進行核堆塑，然后全冠預(yù)備，硅橡膠取模。

1.3.3 嵌體及全冠的制作完成嵌體預(yù)備后，使用3Shape 掃描儀口內(nèi)掃描，標(biāo)記邊緣線，設(shè)計出高嵌體的形態(tài)。再由CAD/CAM 系統(tǒng)使用e.max 瓷塊加工切削出高嵌體，對其外形進行修整、比對顏色后染色、上釉拋光。全冠采用鈷鉻合金烤瓷冠。

1.3.4 完成試戴嵌體組：制作好的高嵌體在口內(nèi)進行試戴，保證邊緣良好的密合性，與鄰牙良好的接觸關(guān)系，無撬動，30%的磷酸酸蝕40 s，沖洗吹干，氫氟酸處理高嵌體后超聲震蕩清洗，吹干備用，使用義獲嘉貼面嵌體樹脂粘接套裝，嚴格按照操作步驟完成粘接，最后調(diào)整咬合。全冠組：烤瓷全冠試戴完成后采用自粘接雙固化樹脂粘接牙冠。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

評價標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一使用USPHS 標(biāo)準(zhǔn)，達到A 級標(biāo)準(zhǔn)的病例為成功病例，見表1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 軟件分析，組間比較使用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

高嵌體及樁核冠對80 顆根管治療后的磨牙修復(fù)，表2 為修復(fù)后12 個月評價數(shù)據(jù)，見表2。

表1 USPHS 評價標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Modified usphs criteria

表2 高嵌體、樁核冠修復(fù)磨牙大面積缺損12 個月臨床評價［n（%）］Tab.2 Evaluation of onlay restorations after6 month and 12 month ［n（%）］

2.1 術(shù)后12 個月復(fù)查

結(jié)果提示：高嵌體修復(fù)組：邊緣密合性：A 級標(biāo)準(zhǔn)從為97.5%；嵌體表面完整性：A 級標(biāo)準(zhǔn)為98.75%；顏色匹配：A 級標(biāo)95%，這與部分患者吸煙有關(guān)；牙齦狀況：A 級標(biāo)準(zhǔn)97.5%；鄰接關(guān)系：A 級標(biāo)準(zhǔn)100%。樁核冠修復(fù)組：邊緣密合性：A級標(biāo)準(zhǔn)從為92.5%；冠表面完整性：A 級標(biāo)準(zhǔn)為90%，出現(xiàn)4 例瓷層脫落現(xiàn)象；顏色匹配：A 級標(biāo)87.5%；鄰接關(guān)系：A 級標(biāo)準(zhǔn)82.5%，出現(xiàn)食物嵌塞例數(shù)較多。牙齦狀況：A 級標(biāo)準(zhǔn)75%，出現(xiàn)齦緣炎，牙冠邊緣接觸牙齦，部分患者齦溝液滲出量增多。

2.2 典型病例

患者李，女性，36 歲，診斷：36 牙髓炎伴合面重度磨損，根管治療后由CAD/CAM emax 鑄瓷高嵌體恢復(fù)牙齒外形。術(shù)后效果見圖1。

3 討論

圖1 根管治療1 周X 線片F(xiàn)ig.1 X-ray film of root canal treatment for 1 week

圖2 計算機輔助設(shè)計Fig.2 Computer Aided Design

圖3 高嵌體修復(fù)咬合面觀Fig.3 Onlay restoration occlusal view

圖4 高嵌體修復(fù)頰側(cè)觀Fig.4 Onlay to repair the buccal view

經(jīng)過根管治療后的磨牙，在臨床中可以選擇的修復(fù)方式多種多樣[5-6]，常用的方法有：樹脂充填、全冠修復(fù)、樁核冠修復(fù)、嵌體修復(fù)、高嵌體修復(fù)等。在過去根管治療完成后，部分病例會直接使用傳統(tǒng)的樹脂充填修復(fù)或汞合金充填修復(fù)，這種修復(fù)方法具有操作簡單、省時省力，價格相對便宜等優(yōu)點，但久而久之這種處理方法存在大量問題。比如樹脂充填體在光固化后出現(xiàn)收縮而導(dǎo)致邊緣微滲漏的發(fā)生，這將對根管治療的遠期療效有很大影響。再者，隨著使用時間的延長，樹脂出現(xiàn)著色也大大影響美觀，繼發(fā)齲以及充填物脫落也是比較常見的一個術(shù)后不良反應(yīng)。后牙長期承受咀嚼力，直接樹脂充填修復(fù)加大了根管治療后冠折的風(fēng)險，口內(nèi)直接充填，對于1 類洞效果較好，然而涉及到鄰面洞時，并不是最佳選擇，原因是觸點恢復(fù)困難，易產(chǎn)生懸突和食物嵌塞而導(dǎo)致牙齦炎癥[7-9]。另外一種常用的修復(fù)方法是全冠修復(fù)或樁核冠修復(fù)，此方法在臨床上普遍使用，適用于根管治療后的牙齒和一些需要改善色澤和形態(tài)的活髓牙的美學(xué)修復(fù)，它彌補了樹脂充填的不足。其顏色及外觀逼真、色澤穩(wěn)定、耐磨性強，因此臨床應(yīng)用廣泛[10-12]。然而全冠修復(fù)也有其弊端，最突出的問題就是全冠修復(fù)牙體預(yù)備量大，破壞了天然牙的鄰接關(guān)系，導(dǎo)致部分病例出現(xiàn)牙頸部抗力不足和食物嵌塞[13-14]。如果出現(xiàn)根管治療失敗需根管在治療者，也會導(dǎo)致拆除困難。

隨著口腔材料的發(fā)展帶動了口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如今穩(wěn)定的樹脂粘接技術(shù)使得嵌體修復(fù)成功率大大提高，CAD/CAM 高嵌體已在后牙的修復(fù)治療中占有重要地位，此種修復(fù)的牙體預(yù)備主要集中在咬合面和有缺損的鄰面和頰舌面，最大程度的保留了剩余牙體組織，并且嵌體預(yù)備邊緣大部分至于齦上，有利于牙周健康。其利用光學(xué)攝像頭掃描口腔實際情況，取代了傳統(tǒng)印模方法，椅傍一次性完成治療，減少了患者就診次數(shù)和佩戴暫時冠的不適感，數(shù)字化的操作提高了修復(fù)體的精密度，其修復(fù)遠期效果更為穩(wěn)定[15]符合目前微創(chuàng)修復(fù)理念。

本研究通過對80 顆經(jīng)根管治療后的磨牙使用CAD／CAM 技術(shù)和樁核冠修復(fù)技術(shù)，高嵌體組在12 個月內(nèi)的回訪中，無一例發(fā)生修復(fù)體脫落，1例由于瓷塊部分破損，導(dǎo)致邊緣密合性降低。失敗原因分析可能是受到齦溝液的污染影響粘接效果，此處在嵌體與牙面之間形成小的氣泡或者是污染面導(dǎo)致了化學(xué)結(jié)合不穩(wěn)定，也可能是由于對合牙的充填式牙尖導(dǎo)致。因此，對于這一類牙體缺損涉及鄰面破壞的病例還要多加已臨床觀察和隨訪。全冠組出現(xiàn)7 例鄰接關(guān)系不良，導(dǎo)致了食物嵌塞。失敗原因分析是由于全冠牙體預(yù)備量較大，破壞了天然牙的接觸點，而任何一種修復(fù)體都無法還原天然牙的接觸關(guān)系，在使用過程中自然可能出現(xiàn)食物嵌塞的現(xiàn)象，隨著修復(fù)時間的延長，食物嵌塞現(xiàn)象會加重，最終導(dǎo)致修復(fù)失敗，再者，全冠修復(fù)冠邊緣接觸牙齦，導(dǎo)致齦溝液滲出量變化，部分患者有牙齦炎的臨床表現(xiàn)，1 例脫落主要原因是冠預(yù)備量較大，臨床牙冠較短，導(dǎo)致的修復(fù)失敗，提示這類臨床牙冠較短的病人適合高嵌體修復(fù)，全冠修復(fù)需謹慎。整體觀察病例顯示，高嵌體修復(fù)磨牙牙冠有較高的成功率，其滿意度也較高，術(shù)后12 個月復(fù)查結(jié)果提示：邊緣密合性：A 級標(biāo)準(zhǔn)從為97.5%；嵌體表面完整性：A 級標(biāo)準(zhǔn)為98.75%；顏色匹配：A 級標(biāo)95%；牙齦狀況：A 級標(biāo)準(zhǔn)97.5%；鄰接關(guān)系：A 級標(biāo)準(zhǔn)100%，值得推廣。

本研究是對于現(xiàn)有的臨床資料進行一個回顧性分析，在將來的研究中，應(yīng)該納入更多樣本，延長追蹤時間，著重對失敗病例進行研究和分析，將更有利于這種修復(fù)方法的理解和推廣。

總體研究結(jié)果可以看出，CAD/CAM 高嵌體修復(fù)磨牙缺損效果顯著，避免了其他預(yù)備方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減少了牙體制備量，同時避免了口內(nèi)取模的不適感、二次復(fù)診及戴臨時冠等繁瑣的診療過程。通過粘接獲得化學(xué)固位，也對固位型要求有所降低。遠期觀察效果提示，此種修復(fù)方法遠期效果穩(wěn)定，邊緣密合性好，不易產(chǎn)生繼發(fā)齲，顏色穩(wěn)定，值得推廣。