郭孝菊，李 軍，萬值穎，姚 玲

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院骨科，云南昆明 650100）

云南位于中國西南邊陲，以山地為主。正是這種地形決定大型農(nóng)用機(jī)械無法在田地里作業(yè)，而小型旋耕機(jī)卻因機(jī)身小、容易操作而被廣泛應(yīng)用于田地作業(yè)中。農(nóng)民在使用旋耕機(jī)作業(yè)過程中因操作不當(dāng)或防護(hù)不到位造成的損傷越來越多，大多以開放性損傷為主，且伴有骨折及重要血管、神經(jīng)損傷；因田地間污染較重，受傷患者后期感染重且難以控制。若感染控制不當(dāng)，輕則截肢，重則危及生命。筆者回顧性收集了98 例旋耕機(jī)損傷的病例，分析了旋耕機(jī)損傷患者的受傷特點(diǎn)、感染種類及心得，并總結(jié)了感染控制的體會，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 病人為旋耕機(jī)損傷所造成；（2） 首診醫(yī)院為我院；（3） 院前僅簡單包扎止血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 病人為旋耕機(jī)損傷，但因術(shù)后傷口感染或骨外露等因素轉(zhuǎn)入我院救治；（2）因其他原因無法完成術(shù)后隨訪的患者。

1.2 一般資料

共收集聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院2015 年4月至2019 年12 月旋耕機(jī)損傷病例114 例，排除因旋耕機(jī)損傷術(shù)后感染入院和隨訪丟失病例16 例，納入研究98 例。其中男性89 例，平均年齡55.2歲；女性9 例，平均年齡49.6 歲。根據(jù)Gustilo 分型對病例進(jìn)行分類，見表1。

表1 Gustilo 分型情況Tab.1 Gustilo typing

1.3 手術(shù)方法

首先評估患者ISS 評分[1]，明確傷情，積極抗休克治療，早期初步明確是否有重要血管、神經(jīng)損傷，完善術(shù)前檢查早期手術(shù)清創(chuàng)。以小腿毀損傷為例，手術(shù)步驟：首先在止血帶下，雙氧水、鹽水清洗傷口泥沙等物質(zhì)，修剪已明確壞死皮膚、筋膜、肌肉及游離并污染嚴(yán)重的較小骨片，較大骨塊根據(jù)污染情況可適當(dāng)保留，外固定架臨時(shí)固定、維持肢體力線。如遇到重要血管斷裂或損傷的，及時(shí)重建血運(yùn)，損傷神經(jīng)一期修復(fù)，無皮膚覆蓋的創(chuàng)面可用VSD 負(fù)壓吸引覆蓋。術(shù)后3～5 d 再次清創(chuàng)直至感染控制，視創(chuàng)面情況進(jìn)行重建修復(fù)。待創(chuàng)面完全愈合后，二期根據(jù)骨折情況行骨質(zhì)重建。

1.4 抗生素選擇

入院時(shí)經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢二代抗生素抗感染治療，第一次清創(chuàng)時(shí)將污染組織行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，并根據(jù)藥敏結(jié)果更改敏感抗生素。若感染經(jīng)過兩次清創(chuàng)仍未得到有效控制，需再次行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。這樣不僅避免了反復(fù)更改抗生素造成的細(xì)菌耐藥性，又可使窄譜抗生素發(fā)揮最大作用。

2 結(jié)果

旋耕機(jī)損傷病例以中年男性為主。本組病例中，1 例病人經(jīng)搶救無效死亡。74 例病人保肢成功，平均手術(shù)3.02 次；24 例病人截肢，平均手術(shù)1.4 次。

細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，67 例（68.37%） 的患者傷口分泌物中培養(yǎng)出了細(xì)菌（表2），其中以陰性桿菌為主，占感染的50.75%，陰性桿菌中以鮑曼不動(dòng)桿菌最多，占19%，陽性球菌中以糞腸球菌最多，占13 %。培養(yǎng)結(jié)果陰性的原因不排除標(biāo)本污染。我們對培養(yǎng)出的6 種致病菌用8 種抗生素進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，耐藥情況見表3、圖1。

表2 病原菌分布情況Tab.2 Distribution of pathogenic bacteria

表3 主要病原菌對抗生素的耐藥率（%）Tab.3 Drug resistance rate of main pathogenic bacteria to antibiotics （%）

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

3.1 旋耕機(jī)損傷特點(diǎn)

旋耕機(jī)造成的損傷多是由于操作者疏忽或失誤，導(dǎo)致高速運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器葉片刺入肢體，造成肢體的絞扎和撕裂，加上操作人員的掙脫，導(dǎo)致撕脫傷更為嚴(yán)重[2]。通過對本組病例的分析，總結(jié)旋耕機(jī)損傷的特點(diǎn)如下：（1） 好發(fā)于下肢，主要是因?yàn)樾⊥入x刀軸最近，其次是大腿、膝關(guān)節(jié)。（2） 多為毀損傷：被旋耕機(jī)絞傷后的神經(jīng)、血管多數(shù)無法修復(fù)，甚至肢體當(dāng)場被離斷，部分患者肢體被卷入刀軸內(nèi)無法取出。（3） 出血量大、多合并休克：下肢血流豐富，受傷后易大量失血。（4） 傷口污染重：土地中含有化肥、農(nóng)家肥、厭氧菌，可隨旋耕機(jī)刀片進(jìn)入傷口內(nèi)?；颊邚淖鳂I(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)到市區(qū)醫(yī)院進(jìn)行救治所需時(shí)間長，一方面患者的失血性休克得不到糾正，另一方面加重組織缺血缺氧時(shí)間，使得感染和壞死風(fēng)險(xiǎn)增加。綜上，旋耕機(jī)損傷患者多面臨高截肢率、高致殘率、高感染率等眾多風(fēng)險(xiǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道[3]，軟組織損傷的嚴(yán)重程度與感染率之間存在明顯的相關(guān)性，本組病例中GustiloⅢB 及ⅢC 型病人占總數(shù)的81.63%。解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院90 例患者（約占91.83 %） 首次清創(chuàng)多為傷后4～10 h，因?yàn)榫嚯x受傷時(shí)間較短，軟組織壞死界限不清楚，存在軟組織繼發(fā)性損傷的可能。比如首次清創(chuàng)時(shí)觀察皮下組織血運(yùn)良好，但隨時(shí)間進(jìn)展逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，進(jìn)而感染。而肌肉的進(jìn)行性壞死，不僅會造成肢體的壞死，甚至可導(dǎo)致腎衰[2]。一般而言，軟組織的繼發(fā)性損傷與炎性物質(zhì)及感染有關(guān)[4]，對于ⅢB 及ⅢC 損傷，96.37%患者術(shù)后4～5 d 再次行清創(chuàng)術(shù)。

3.2 手術(shù)清創(chuàng)

盡管“清創(chuàng)術(shù)”這個(gè)概念對每位外科醫(yī)生而言都是清晰的，但因首診醫(yī)生資質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)不同，對傷口的處理方式也不盡相同，大家普遍認(rèn)同清創(chuàng)的目的是達(dá)到傷口的清潔[5]。首先對傷口進(jìn)行地毯式清創(chuàng)，遵循“由外及內(nèi)，由淺入深”的原則，避免將感染物質(zhì)帶入機(jī)體深層。如有皮膚脫套傷，需擴(kuò)大切口完全暴露剝脫區(qū)組織。肌肉的保留與否取決于肌肉的活性，如果無鮮血滲出，電刀刺激無收縮，需徹底清除。反之，則盡量保留。清創(chuàng)結(jié)束后需用大量碘伏、鹽水沖洗創(chuàng)面，避免在處理骨折時(shí)將細(xì)菌帶入骨折端造成骨髓炎。感染的軟組織經(jīng)過清創(chuàng)后，必然會存在缺損。筆者多選用VSD 覆蓋創(chuàng)面，一方面可以減少外來細(xì)菌的交叉感染，另一方面可去除創(chuàng)面滲液及壞死組織，降低創(chuàng)面感染，還可促使創(chuàng)面肉芽生長[6]。文獻(xiàn)[7]報(bào)道VSD 負(fù)壓引流術(shù)在治療開放性骨折中，可有效減少骨髓炎的發(fā)生。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)肌肉顏色為牛肉狀改變，質(zhì)地呈棉絮樣改變，無論動(dòng)靜脈多呈現(xiàn)節(jié)段性栓塞，多考慮厭氧菌感染。由于厭氧菌多先破壞血管，進(jìn)而導(dǎo)致軟組織的進(jìn)一步感染和壞死，加上多合并需氧菌，在治療起來尤為棘手。此時(shí)決不可在創(chuàng)面覆蓋VSD，需每天開放換藥，并輔以甲硝唑治療。

3.3 致病菌及耐藥性

本組病例中，細(xì)菌培養(yǎng)常見的是鮑曼不動(dòng)桿菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及表皮葡萄球菌。根據(jù)致病菌所占比例可以看出G-菌感染率（78%） 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于G+菌感染率（22%），但幾乎所有的G+、G-對青霉素類耐藥性達(dá)到80%以上。其中鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率在40%以上的有5 種，大腸埃希菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌耐藥率在40%以上的有4 種。以上資料說明，致病菌存在多重耐藥性現(xiàn)象。

3.4 合理使用抗生素

對于那些損傷重、污染嚴(yán)重、來院較晚、清創(chuàng)不可能徹底的病例而言，抗生素的意義更大。入院時(shí)我們經(jīng)驗(yàn)性選擇頭孢二代抗生素，并足量使用，避免出現(xiàn)因?yàn)閯┝啃o法達(dá)到有效的血藥濃度，同時(shí)療程要足，避免因療程不足造成細(xì)菌的極速繁殖和耐藥性。入院時(shí)不推薦即刻獲得傷口培養(yǎng)物，因?yàn)榕囵B(yǎng)結(jié)果需要相當(dāng)長時(shí)間，通常不能鑒定出引起后續(xù)感染的微生物。清創(chuàng)術(shù)中培養(yǎng)可有助于早期感染治療的抗生素選擇。為了有效控制感染，臨床上盡量嚴(yán)格根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，避免反復(fù)更改抗生素造成細(xì)菌多重耐藥的產(chǎn)生，并注意新型耐藥譜型的變化,及時(shí)調(diào)整治療方案。除了全身抗生素治療外，還使用抗生素給藥載體進(jìn)行局部抗生素治療。常用的載體是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA） 骨水泥[10]，可做成5～10 mm 的連珠或更大尺寸的占位。但適合局部給藥的抗生素必須是熱穩(wěn)定的、粉末狀的，并且對目標(biāo)微生物病原體有效。在開放性骨折中，氨基糖苷類藥物因其具有廣譜的活性、熱穩(wěn)定性和低致敏性而成為常用的選擇。

3.5 防止院內(nèi)交叉感染

嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，凡屬耐藥菌株的開放性感染均應(yīng)采取相應(yīng)的消毒隔離措施,防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

旋耕機(jī)多造成下肢毀損傷，感染重難以控制，多數(shù)患者入院時(shí)已處于生理功能消耗殆盡狀態(tài)，極易出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循“損傷控制”的理念[8-9]，即早期行初始、快速、有效的固定，全身情況好轉(zhuǎn)后行二期確定性處理，盡量避免或減少因手術(shù)不當(dāng)帶來的二次打擊,并根據(jù)患者病情制作不同的治療方案?；颊呷朐汉罂山?jīng)驗(yàn)性使用頭孢二代抗生素，急診清創(chuàng)時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)，后期若感染控制不佳則可能需反復(fù)行細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)更改抗生素。手術(shù)清創(chuàng)才是控制感染的重中之重，清創(chuàng)時(shí)間建議越早越好，清創(chuàng)原則：（1） 盡快清洗、消毒傷口，切除壞死、失活組織，將污染組織變成相對清潔創(chuàng)口。（2） 清創(chuàng)徹底，首次清創(chuàng)建議由高資質(zhì)醫(yī)生組織進(jìn)行。（3）術(shù)前充分準(zhǔn)備，重視患者全身情況。清創(chuàng)的預(yù)判原則：（1） 皮膚和骨骼的活力通過出血進(jìn)行判斷；（2） 小的游離骨塊需清除，涉及干骺端的游離骨塊需綜合評估；（3） 肌肉的活性通過顏色、收縮性、韌性、循環(huán)四個(gè)方面進(jìn)行判斷；（4） 無法對組織損傷進(jìn)行判斷的，建議2～3 d 再次清創(chuàng)，甚至反復(fù)清創(chuàng)。由于外固定架技術(shù)上簡單、安全和方便，且失血量極少，因此骨折的穩(wěn)定可通過外固定架來實(shí)現(xiàn)。若Ⅰ期使用內(nèi)固定必須同時(shí)滿足清創(chuàng)徹底及軟組織覆蓋良好兩個(gè)條件。當(dāng)創(chuàng)面感染得到有效控制后再解決創(chuàng)面外露的問題，后期逐步重建骨骼、肌腱，最終通過軟組織的重建恢復(fù)功能。