吳敏

廈門大學附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科 (福建廈門 361003)

化療是臨床治療腫瘤患者的常用方法，且臨床常在患者化療前予以置管，以確?；煹捻樌M行。目前，腫瘤患者化療前使用的置管方法主要有經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)、植入式靜脈輸液港(implantable venous access port，IVAP)兩種，雖然PICC可以確?；煹捻樌M行，但易引發(fā)靜脈炎、導管相關性感染等并發(fā)癥，影響治療效果[1]。IVAP是一種新型的置管方法，可以長時間留置在患者體內(nèi)，有助于醫(yī)護人員對患者進行補液、輸液等操作，并且能夠減輕患者的痛苦，減少輸液對外周靜脈的損傷，然而受患者病情、體質及輸液操作等影響，仍存在并發(fā)癥發(fā)生風險[2]。鑒于此，本研究分析IVAP在腫瘤化療患者中的并發(fā)癥發(fā)生原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月于我院接受化療的100例腫瘤患者作為研究對象，其中男56例，女44例；年齡46～80歲，平均(65.07±4.65)歲；IVAP留置時間5～39個月，平均(22.03±5.54)個月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：符合腫瘤的診斷標準；已簽署知情同意書。排除標準：嚴重感染；血液疾??；意識障礙。

1.2 方法

指導患者取仰臥位，并將頭部偏向一側，常規(guī)消毒、鋪巾；使用1.0%的利多卡因進行局部浸潤麻醉，采用B超檢查患者右側頸內(nèi)靜脈以及頸動脈的解剖情況，確定穿刺點，經(jīng)超聲引導對患者進行右頸內(nèi)中心靜脈穿刺；待穿刺成功后引入導絲，切開導絲周邊皮膚與皮下組織0.5～1.0 cm，借助導絲將血管擴張器及導管鞘引入右頸內(nèi)靜脈，而后推出皮膚擴張器，置入PORT-7.0F型輸液導管10～12 cm，確認無誤后退出導管鞘；使用超聲確認并調整好導管位置，確保導管位置處于上腔靜脈與右心房的交界處，在患者的右側鎖骨下2～4 cm的中線外側做一長約3～5 cm的橫向切口，從頭尾兩端將皮下組織分離，使其形成皮下袋囊，再經(jīng)切口皮下向右頸部進行穿刺，用皮下隧道針將靜脈導管置入到鎖骨下切口，計算出需要留置導管的長度，并剪除多余段；固定好導管、輸液港后，將輸液港埋入皮下袋囊內(nèi)，使用彎角蝶翼針經(jīng)皮穿刺到輸液港，用注射器回抽看到暗紅色血液后注入10 ml 0.9%氯化鈉注射液，如推注時無明顯阻力，再輸注5 ml的肝素生理鹽水；最后逐層縫合，做好包扎與日常導管護理工作。

1.3 臨床評價

(1)并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄治療期間患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括導管堵塞、導管相關性感染、藥液外滲、血栓形成、導管移位等。(2)并發(fā)癥發(fā)生原因：使用醫(yī)院自制的調查問卷對發(fā)生并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥患者的性別、年齡、腫瘤類型、輸液器打折、藥物沉積及院外護理不當、消毒不嚴格、輸液操作不規(guī)范、置管深度不足等情況進行調查，并進行單因素與多因素Logistic分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，影響因素采用多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

100例患者中發(fā)生并發(fā)癥35例，并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%，其中以藥液外滲、導管相關性感染和導管堵塞為主要并發(fā)癥，見表1。

表1 100例瘤化療患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 并發(fā)癥發(fā)生原因的單因素分析

經(jīng)分析，患者年齡、腫瘤類型、輸液器打折、藥物沉積、消毒不嚴格、輸液操作不規(guī)范、院外護理不當、置管深度不足均為腫瘤化療患者發(fā)生并發(fā)癥的相關因素(P<0.05)，見表2。

表2 IVAP在腫瘤化療患者中并發(fā)癥的單因素分析

2.3 并發(fā)癥發(fā)生原因的多因素分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析，患者腫瘤類型、消毒不嚴格及輸液操作不規(guī)范為腫瘤化療患者發(fā)生并發(fā)癥的獨立因素，見表3。

表3 IVAP在腫瘤化療患者中并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

多數(shù)腫瘤患者需接受長期的化療，但化療易導致患者的身體素質下降，從而采用體外營養(yǎng)支持來維持機體健康[3]。靜脈滴注是體外營養(yǎng)支持的常用方式，由于腫瘤患者的身體素質較差，反復穿刺治療不僅會影響治療效果，還會導致各種并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的身體造成不良影響[4]。因此，臨床常予以置管治療，以減少穿刺次數(shù)，降低對患者身體的損害。雖然PICC和IVAP是常用的兩種置管方式，但IVAP在降低患者并發(fā)癥發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢。

IVAP是一種植入的血管通道系統(tǒng)，與其他靜脈置管方式比較，具有以下優(yōu)點：(1)使用無插入蝶翼針埋植在患者皮下，既不影響患者活動，又不會影響美觀，可以有效減輕患者的心理負擔；(2)可以減少穿刺次數(shù)，避免穿刺對靜脈血管的損害，同時還能夠降低藥物外滲的風險；(3)IVAP在化療期間每個月只需維護1次，并且操作簡單；(4)IVAP的應用期限較長，時間為10～15年，降低了外周靜脈輸液對患者生活的不良影響[5]。本研究結果顯示，100例患者中發(fā)生并發(fā)癥35例，并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%，其中以藥液外滲、導管相關性感染和導管堵塞為主要并發(fā)癥。分析其原因可能為，高齡患者的身體機能下降，機體自我恢復能力較弱，加之腫瘤疾病的影響，機體免疫力下降，所以在治療期間極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[6]。

本研究結果顯示，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，患者腫瘤類型、消毒不嚴格及輸液操作不規(guī)范為腫瘤化療患者發(fā)生并發(fā)癥的獨立因素。分析其原因為，首先，血液系統(tǒng)腫瘤患者的機體抵抗能力較非血液系統(tǒng)腫瘤患者低，經(jīng)過1～2周化療后會出現(xiàn)白細胞水平持續(xù)下降的情況，若是經(jīng)過多周期化療，白細胞水平可能會大幅度降低，導致以導管為介質的血流性并發(fā)癥發(fā)生率增加，進而引起全身感染，甚至是累及其他器官致使器官衰竭[7]；其次，護理人員在置管過程中，未按照醫(yī)院的規(guī)章制度進行消毒，從而使患者出現(xiàn)導管相關性感染[8]；最后，護理人員在進行輸液操作時的行為不規(guī)范，會導致蝶翼針松動、導管鎖脫落、接口斷開、導管移位等情況的出現(xiàn)，從而引發(fā)藥液外滲的情況[9-10]。

臨床針對上述并發(fā)癥可采取相應的護理干預對策，具體如下。(1)導管堵塞：指導患者高舉上肢、進行深呼吸并有規(guī)律的咳嗽等，避免導管出現(xiàn)堵塞，同時在固定的時間內(nèi)查看進針位置，避免進針位出現(xiàn)偏差，如患者由于血栓造成導管堵塞，則可使用肝素生理鹽水自導管內(nèi)排出血塊[11]。(2)導管相關性感染：健全院內(nèi)現(xiàn)有的輸液、消毒的規(guī)章制度，落實個人責任制，要求護理人員定期維護IVAP并將維護情況詳細記錄在交班表上，針對需要進行間斷輸液的患者，每次輸液完畢后應及時拔除針頭，并保持穿刺口清潔干燥。(3)藥液外滲：每次輸液前，查看好輸液導管的情況，囑咐患者在輸液過程中減少肢體活動或是劇烈運動，避免針頭出現(xiàn)位移導致藥液外滲[12]。(4)血栓形成：查看導管末端，如有過分貼近血管壁的情況，則幫助患者調整體位，并適當調整進針角度，叮囑患者注意日常護理，定期來院進行導管沖洗。(5)導管位移：操作前，根據(jù)患者的穿刺部位制定個體化的固定材料，以增強留置導管的穩(wěn)固性。

綜上所述，IVAP在腫瘤化療患者中的并發(fā)癥發(fā)生主要原因有腫瘤類型、消毒不嚴格及輸液操作不規(guī)范，因此，在對腫瘤化療患者進行置管治療前，應制定有針對性的護理干預對策，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。