李秀梅，胡海源，劉 理，姚奕婷，鄒俐愛

(1.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院，廣東 佛山 528000；3.南方醫(yī)科大學繼續(xù)教育學院，廣東 廣州 510515；4.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；5.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生與健康管理研究所，廣東 廣州 510515)

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis related groups，DRG)是指將住院病例進行分類，在某一方面具有相同特征的病例歸為一組的病例組合方法。根據(jù)患者的出院病歷，以臨床特征相似為優(yōu)先、資源消耗相似性為輔的原則，在臨床診斷的基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、住院天數(shù)、臨床診斷、合并癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者歸入到同一診斷組中，再對各個不同的診斷組予以編碼和相應(yīng)的償還費用標準[1，2]?；贒RG的醫(yī)院績效評價是提升醫(yī)院管理水平的有效手段之一。推行DRG可以促使醫(yī)院提高運行效率、降低住院成本、縮短住院天數(shù)，促使醫(yī)院走向“重醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和控制成本”以及促進醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)換補償機制的正確道路[3]。同時，DRG指標體系使醫(yī)療機構(gòu)的住院產(chǎn)出變得具有可比性，在對不同醫(yī)院進行績效評價時也具有良好效果。佛山市是全國首批DRG付費試點城市之一，2018年1月1日，根據(jù)《關(guān)于試行基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病組分值付費的通知》(佛人社〔2017〕268號)，全市104家開展住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)開始實行按病組分值付費制度。本文以佛山市三級綜合公立醫(yī)院為研究對象，通過醫(yī)療數(shù)據(jù)的量化，運用廣東省DRG評價指標體系及綜合評價法多維度評價醫(yī)院績效，為構(gòu)建醫(yī)院績效管理體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于廣東省衛(wèi)生健康委政務(wù)服務(wù)中心信息平臺收集的2018年廣東省DRG住院醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)庫?？紤]到同級醫(yī)院具有較強可比性、收治病源較優(yōu)、DRG組數(shù)覆蓋率高、病案首頁上報信息合格及學科建設(shè)全面等因素，故選取佛山市7家三級綜合公立醫(yī)院為研究對象。

1.2 研究方法

研究采用廣東省DRG評價指標體系，包含DRG能力指數(shù)、服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個維度。其中DRG能力指數(shù)包含DRG指數(shù)、總權(quán)重、CMI值、學科建設(shè)、異地住院人次；服務(wù)效率包含費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)；醫(yī)療安全包含低風險組死亡率，共計3個維度8項指標，見表1。

運用廣東省DRG評價指標體系，對佛山市7家三級綜合公立醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)進行多維度的績效衡量，包括DRG能力指數(shù)、服務(wù)效率及醫(yī)療安全，最后運用TOPSIS法評判7家醫(yī)院住院績效的優(yōu)劣序位。

表1 廣東省DRG評價指標體系

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2018年佛山三級綜合醫(yī)院共有出院病例383,209份，共確定DRG分組860組，覆蓋全市1.2萬余個病種，入組識別率達到100%。按照廣東省DRG評價指標體系，建立樣本醫(yī)院的住院績效綜合表，見表2。

表2 7家三級綜合醫(yī)院DRG住院績效表

2.2 DRG能力指數(shù)分析

從診療范圍來看，7家醫(yī)院DRG組數(shù)平均為687組，其中A醫(yī)院組數(shù)最多為757組，G醫(yī)院組數(shù)最少為635組；從住院服務(wù)總產(chǎn)出來看，總權(quán)重最高的為A醫(yī)院14.51萬，最低的為G醫(yī)院3.05萬，且A醫(yī)院總權(quán)重遠高于其他醫(yī)院?？傮w上，同一地區(qū)7家醫(yī)院在DRG組數(shù)覆蓋范圍和住院服務(wù)總產(chǎn)出存在較大的差距，尤其是A醫(yī)院收治病例范圍較廣，住院服務(wù)總產(chǎn)出較高，見圖1。

從技術(shù)難度來看，A醫(yī)院的CMI值最高為1.41，F(xiàn)、G醫(yī)院均在1.0以下，為地區(qū)相對低值；從學科建設(shè)來看，囊擴學科范圍最廣的是A醫(yī)院6.39，B、E、D醫(yī)院水平相當，學科范圍最少的醫(yī)院為G醫(yī)院。相對來看，A醫(yī)院在學科治愈疾病技術(shù)難度和學科范圍上具有較強優(yōu)勢，為地區(qū)龍頭醫(yī)院，F(xiàn)、G醫(yī)院相對落后，見圖2。

從異地住院人次來看，A醫(yī)院對異地病患具有較強的吸引，年異地住院人次最高為0.67萬，且遠高于其他醫(yī)院；B、D、F吸引異地就醫(yī)的能力相當，E、G醫(yī)院對較弱。

圖1 7家三級綜合醫(yī)院DRG組數(shù)和總權(quán)重分布圖

圖2 7家三級綜合醫(yī)院CMI值和學科建設(shè)分布圖

2.3 服務(wù)效率

時間消耗指數(shù)大于1則表示高于全省平均水平，住院時間較長；費用消耗指數(shù)大于1則表示高于全省平均水平，醫(yī)療費用較高。結(jié)果顯示，7家三級醫(yī)院在費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)上略高于全省平均水平，分別為1.023和1.041，半數(shù)醫(yī)院時間消耗指數(shù)過高。其中，B、C醫(yī)院在治療同類疾病上住院時間更長，費用消耗更高；A、D、E、G醫(yī)院在治療同類疾病所花費的時間略低于其他醫(yī)院，但費用較高，見圖3。

圖3 7家三級綜合醫(yī)院時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)分布圖

2.4 醫(yī)療安全

低風險組的死亡病例與臨床診療過程的失誤密切相關(guān)，值越高表示臨床或醫(yī)療管理過程存在問題的可能性越大。7家醫(yī)院中僅C、D、F醫(yī)院無低風險死亡病例，G醫(yī)院死亡率最高為0.14‰，其次是B醫(yī)院0.10‰，A醫(yī)院0.08‰，E醫(yī)院0.04‰。此4家醫(yī)院應(yīng)提高醫(yī)療規(guī)范性，注重醫(yī)療質(zhì)量與管理過程，避免低風險組死亡。

2.5 DRG住院績效綜合評價結(jié)果

運用TOPSIS法對7家三級綜合醫(yī)院住院績效進行綜合評價。為保持各項評價指標同為正向趨勢，對費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)按倒數(shù)法進行同趨勢化，對低風險組死亡率按差值法(1-X)進行同趨勢化。計算各醫(yī)院住院服務(wù)績效指標的D+值和D-值，表示各醫(yī)院績效與最優(yōu)綜合績效或最低綜合績效的距離，最終計算C值，表示各醫(yī)院績效與最優(yōu)綜合績效的接近程度，C值越大越接近最優(yōu)綜合績效。根據(jù)結(jié)果顯示，C值排在前三位的是A、C、D醫(yī)院，排在后四位的是E、F、B、G醫(yī)院，見表3。

表3 7家三級綜合醫(yī)院DRG住院績效綜合評價表

3 討論

3.1 地區(qū)住院服務(wù)水平有待提高

DRG評價指標體系用于同一地區(qū)的不同醫(yī)療機構(gòu)之間的住院服務(wù)績效比較，可看出此地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平與差距，有利于提升地區(qū)的整體醫(yī)療水平。根據(jù)結(jié)果可以看出，佛山市規(guī)模相近的綜合醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)能力水平各有差異，總體水平較不均衡。A醫(yī)院在住院服務(wù)總產(chǎn)出、技術(shù)難度、學科發(fā)展等處于領(lǐng)先狀態(tài)，而G醫(yī)院處于較為落后地位；F醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)能力方面處于中間地位，但對于住院天數(shù)和費用具有較好的把控能力；C醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)能力上僅次與A醫(yī)院，但在治愈同一疾病所消耗的費用、住院天數(shù)高于同地區(qū)醫(yī)院。全面推行DRG付費與績效管理，要求醫(yī)院在提升醫(yī)療服務(wù)水平時，要更加注重醫(yī)院的精細化管理，控制好藥占比、耗材占比，壓縮住院天數(shù)與住院成本。因此，醫(yī)療機構(gòu)仍有較大的發(fā)展空間。

3.2 科學合理使用DRG績效評價

由于醫(yī)療行業(yè)本身具有復雜性、多樣性以及診療水平的差異，使得醫(yī)療系統(tǒng)各家醫(yī)院的住院績效也難以相互比較。而使用DRG就必須使用相同的工具與相同的標準[5]，不僅要考慮到患者的基本情況、疾病程度、治愈的技術(shù)難度，同時也兼顧了醫(yī)療資源的使用強度、使用需要，以及醫(yī)療技術(shù)的學科發(fā)展和更新?lián)Q代，將多樣性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N相對可衡量服務(wù)效率的模式，體現(xiàn)出DRG指標體系可用于醫(yī)院績效評價的科學性、合理性、全面性[2，6]。將DRG評價體系運用于不同醫(yī)療機構(gòu)之間的比較，有助于推動醫(yī)院醫(yī)療管理過程的精細化以及學科的發(fā)展與技術(shù)提升[7]，尤其是在比較治愈同一疾病的住院天數(shù)和費用消耗更有利于提升醫(yī)院的質(zhì)量管理和成本把控，同時也為衛(wèi)生管理部門進行規(guī)劃與管理提供參考。

3.3 DRG績效評價可用于不同層面比較

DRG績效評價不僅可運用到同一地區(qū)的不同醫(yī)療機構(gòu)之間的比較，也可運用到不同醫(yī)院同一學科的比較。由于佛山市統(tǒng)一實行DRG付費，使得地域因素、物價水平、病種范圍的影響因素得以降低，不同醫(yī)院同一學科的DRG績效存在了可比性，有助于學科建設(shè)的發(fā)展和服務(wù)能力的提升，對學科的優(yōu)勢和劣勢病種提高干預(yù)和管理水平[8]。同時，DRG績效評價也可運用于同一科室的不同主診醫(yī)生之間的比較，有利于學科的精細化管理，同時便于科室管理，使管理目標逐層級地落實，確保其更加充分地發(fā)揮作用[9，10]。

3.4 對于DRG評價指標體系的改進建議

基于DRG的醫(yī)院績效評價在一定程度上可以減少過度醫(yī)療并降低醫(yī)院成本。目前DRG評價指標體系仍較為簡單，并且評估的主要對象是醫(yī)療機構(gòu)，而不是某一病組。建議后續(xù)的研究中，應(yīng)將績效評估的對象更聚焦于某一類疾病，基于疾病的結(jié)構(gòu)特點，在醫(yī)療質(zhì)量、成本與費用控制及患者滿意度等多方面改進目前的評價體系，以指導醫(yī)院改進管理，提高醫(yī)院運行效率和服務(wù)質(zhì)量。