胡 華 金玉峰 宋震宇 張燕燕 劉 勇

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州 646699；2.瀘州市中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州 646099）

椎間盤源性腰痛作為慢性腰痛的主要原因，近年來越來越被大家所重視。許多學(xué)者對(duì)其發(fā)病機(jī)制及治療方法進(jìn)行了大量的研究，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)椎間盤源性腰痛有著顯著的療效。辨證論治是中醫(yī)治療的基礎(chǔ)，但中醫(yī)辨證分型帶有主觀性，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)。磁共振掃描（magnetic resonance imaging,MRI）為本病的一個(gè)重要診斷手段，已被廣泛地用于臨床[1]。本研究應(yīng)用磁共振成像，對(duì)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院233 例椎間盤源性腰痛病例進(jìn)行分析，旨在尋找MRI 征象與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2018 年5 月間西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院不明原因腰痛行腰椎磁共振檢查的病例，共計(jì)752 例。其中519 例不符合椎間盤源性腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)而剔除，最后共計(jì)233 例納入研究。年齡為22 ～54 歲，平均年齡48.3 歲；病程最短1 個(gè)月，最長(zhǎng)15 個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn):腰痛或腰臀痛反復(fù)發(fā)作, 一般不伴下肢放射痛, 偶有放射痛但不過膝關(guān)節(jié), 無(wú)間歇性跛行, 無(wú)雙下肢肌力和肌張力改變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：主要與椎間盤突出癥進(jìn)行鑒別，出現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性， 或者其他明顯的根性刺激癥狀； 有明顯神經(jīng)根刺激征； 病理征陽(yáng)性 ； 腰椎感染性疾病或腫瘤者。

1.2 方法

采用西門子Skyra 3.0T 磁共振掃描儀，所有病例采用仰臥位。行T1WI 矢狀位、T2WI 矢狀位、STIR 矢狀位及T2WI 橫軸位。掃描參數(shù)如下：

T1WI 矢狀位：TR=606 ms；TE=11 ms；層厚 =4 mm；層間距 =0.8 mm；NSA=1。

T2WI 矢狀位：TR=3000 ms；TE=89 ms；層厚 =4 mm；層間距=0.8 mm；NSA=1。

STIR 矢狀位：TR=4010 ms；TE=88 ms；層厚 =4 mm；層間距=0.8 mm；NSA=1。

T2WI 橫軸位：TR=2980 ms；TE=94 ms；層厚 =4 mm；層間距=0.4 mm；NSA=1。

1.3 影像觀察指標(biāo)

主要觀察L1-S1 椎間盤（共計(jì)5 個(gè)椎間盤）的形態(tài)、信號(hào)及相鄰椎體終板的改變。椎間盤形態(tài)分為膨出與突出，突出分為中央后型突出、左/右側(cè)后型突出與左/右椎間孔型突出。椎間盤后緣出現(xiàn)條狀高信號(hào)（T2WI）定義為HIZ（High Intension zone）征陽(yáng)性；椎間盤信號(hào)在T2WI上分為低信號(hào)和高信號(hào)，信號(hào)減低定義為變性。Modic 征陽(yáng)性的椎體緣信號(hào)異常，椎體緣終板信號(hào)分為三型，I 型為長(zhǎng) T1、長(zhǎng) T2 信號(hào)，STIR 為高信號(hào)；II 型為短 T1、長(zhǎng) T2，STIR 為低信號(hào)；III 型為短 T1、短 T2 信號(hào)，STIR 為低信號(hào)。將椎間盤疝入椎體，椎體緣欠光整定義為Schmorl 征陽(yáng)性，疝入的椎間盤稱為Schmorl 結(jié)節(jié)。

1.4 中醫(yī)分型

由兩名副主任中醫(yī)師根據(jù)《浙江省中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）單病種診療規(guī)范》對(duì)所有入選病例進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，根據(jù)對(duì)所有患者的體質(zhì)辨認(rèn)，將所有入選病例分為血瘀型、寒濕型、濕熱型、肝腎虧虛型。

血瘀型（證見腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈弦緊或澀）；寒濕型（證見腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩）；濕熱型（證見腰部疼痛，腿軟無(wú)力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增。活動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)）；肝腎虧虛型（證見腰酸痛，腰膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽(yáng)虛者，面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽(yáng)萎，早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用 [例(%)]表示，資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

233 例椎間盤源性腰痛患者中，根據(jù)中醫(yī)辨證分型分為 4 型，血瘀型有 69 例（29.6%）、寒濕型有 53 例（22.7%）、濕熱型有 62 例（26.6%）、肝腎虧虛型有 49 例（21.1%），將中醫(yī)辨證分型進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.1 MRI 椎間盤病變與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性

233 例椎間盤源性腰痛患者，共有173 例患者發(fā)現(xiàn)有椎間盤變性（74.9%），共有101 例患者發(fā)現(xiàn)椎間盤出現(xiàn)HIZ 征象（44.0%）。其中肝腎虧虛型患者椎間盤變性比例最大，血瘀型患者椎間盤出現(xiàn)HIZ 征象比例最大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 椎間盤變性個(gè)數(shù)、出現(xiàn)HIZ 征象情況[例（%）]

2.2 椎體終板改變與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性

233 例椎間盤源性腰痛患者，共有173 例患者終板出現(xiàn)Modic 改變，136 例椎板出現(xiàn)Schmorl 結(jié)節(jié)，前者各型之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），后者各型之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 2。

表2 椎間盤變性個(gè)數(shù)、出現(xiàn)HIZ 征象情況[例（%）]

3 討論

圖1 1-3 患者男，46 歲，L4-5 椎間盤纖維環(huán)撕裂，其后緣HIZ 征陽(yáng)性。

大量研究表明，腰椎間盤是腰痛的主要起源部位，椎間盤變性、膨出、突出以及相應(yīng)椎板改變等疾病，都可以導(dǎo)致腰痛的發(fā)生。椎間盤源性腰痛是一種有區(qū)別于椎間盤膨出或突出的疾病，臨床缺乏特異性，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的慢性腰痛，不伴有神經(jīng)壓迫癥狀。椎間盤源性腰痛的病理學(xué)主要改變是纖維環(huán)的撕裂，同時(shí)伴有肉芽組織和神經(jīng)纖維沿著撕裂生長(zhǎng)。椎間盤源性腰痛根據(jù)疼痛產(chǎn)生的原因，可分為由纖維環(huán)破裂引起的腰痛和由終板破裂引起的腰痛。腰椎間盤造影術(shù)是診斷椎間盤源性腰痛的最重要方法，但其因?yàn)橛袆?chuàng)性，目前許多學(xué)者對(duì)其使用仍有爭(zhēng)議[2]。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，椎間盤源性腰痛歸屬于中醫(yī)學(xué)“ 腰腿痛” “ 痹證” 的范疇。本病多由風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，使之閉阻經(jīng)絡(luò)，或由于肝腎不足，外邪侵襲，導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)病。中醫(yī)學(xué)講究辨證論治，因此準(zhǔn)確的對(duì)椎間盤源性腰痛進(jìn)行中醫(yī)辨證分型顯得尤為重要。磁共振有優(yōu)異的軟組織分辨率、多方位成像的特點(diǎn)，其高分辨率可以為腰椎間盤源性腰痛的診斷提供準(zhǔn)確、客觀、科學(xué)的臨床依據(jù)。近年來有許多學(xué)者進(jìn)行了腰痛的中醫(yī)辨證分型的客觀化研究，但鮮有學(xué)者將腰椎間盤源性腰痛的中醫(yī)分型和磁共振影像征象相結(jié)合[3]。

在本組研究中，肝腎虧虛型的椎間盤變性所占比例最大從中醫(yī)角度分析，可能是該型在久病大病后，肝腎虧損，感受風(fēng)寒濕邪所致，該型患者一般年齡較大，起病緩，病程久，椎間盤由于長(zhǎng)期的機(jī)械負(fù)荷或營(yíng)養(yǎng)病變，導(dǎo)致變性的椎間盤所占比例最大，但本研究未分析患者的年齡，故該結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。

張曉東[4]的研究認(rèn)為，HIZ 征象是椎間盤纖維環(huán)撕裂的重要征象，也是椎間盤源性腰痛的主要征象之一。本組病例中，血滯型的椎間盤源性腰痛患者出現(xiàn)HIZ 的比例最大。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血滯型腰痛多見于中青年患者，起病急，多有外傷史，筆者結(jié)合MRI 檢查，認(rèn)為該型椎間盤源性腰痛患者多由椎間盤纖維環(huán)撕裂所致。

腰椎Modic 改變是指腰椎終板及終板下骨質(zhì)在MRI上的信號(hào)改變，也稱為終版炎。由1987 年de Roos 等率先報(bào)道，1988 年Modic 等正式系統(tǒng)地闡述了Modic 改變的特點(diǎn)，并根據(jù)MRI 信號(hào)的差異提出了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分型。從病理基礎(chǔ)分析，I 型為椎體終板骨質(zhì)的血管化，Ⅱ型為終板骨質(zhì)的脂肪化，Ⅲ為終板終板骨質(zhì)的骨質(zhì)硬化[5]。有學(xué)者研究表明[6]，各型終板炎是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理過程，病變初期表現(xiàn)為I 型終版炎，隨著病變的進(jìn)展，血管化變?yōu)橹净?，最終被骨質(zhì)硬化所取代。本組病例研究發(fā)現(xiàn)，血瘀型腰椎間盤源性腰痛出現(xiàn)Modic 改變的比例最大（81.1%），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1927 年，德國(guó)醫(yī)生Schmorl 首先描述了椎間盤的髓核組織經(jīng)軟骨終板的薄弱區(qū)疝入椎體內(nèi)所形成的椎間盤改變，并將其定義為Schmorl 結(jié)節(jié)。Schmorl 結(jié)節(jié)的形成是由于髓核通過破裂的軟骨終板突向軟骨下松質(zhì)骨所形成。有學(xué)者[7]認(rèn)為X 線片上顯示的經(jīng)典Schmorl 結(jié)節(jié)實(shí)際上是椎體軟骨終板下的片狀骨壞死灶，軟骨終板通常是完整的，有無(wú)髓核突出與Schmorl 結(jié)節(jié)形成無(wú)關(guān)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)Schmorl 結(jié)節(jié)的發(fā)生與腰椎間盤退變、膨出有明顯關(guān)系，并與modic 改變密切相關(guān)[8]。本組研究病例發(fā)現(xiàn)，不同腰椎間盤源性腰痛中醫(yī)辨證分型間出現(xiàn)Schmorl 結(jié)節(jié)的概率不同，肝腎虧虛型出現(xiàn)概率最高（63.3%），但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)辨證分型腰椎間盤源性腰痛患者的MRI 影像征象存在一定的差異性，可以為腰椎間盤源性腰痛中醫(yī)辨證分型提供客觀指標(biāo)，更有利于腰椎間盤源性腰痛的中醫(yī)辨證施治，指導(dǎo)臨床采取合理、有效的治療措施。