張逢春

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林 541000）

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)中常見并發(fā)癥，主要指胎兒娩出24 h 內(nèi)出血量超過500 mL，或者剖宮產(chǎn)過程中出血量超過1 000 mL。隨著國家二胎政策的開放，高危產(chǎn)婦的數(shù)量逐漸上升，如瘢痕子宮、巨大兒、胎盤黏連、前置胎盤等，產(chǎn)后出血產(chǎn)婦病情若得不到控制，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦生育能力喪失，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，對產(chǎn)婦生命安全威脅較大，因此要求臨床醫(yī)師熟練掌握產(chǎn)后出血的處理技術(shù)，保障產(chǎn)婦安全[1-2]。其中宮縮乏力性產(chǎn)后出血是常見的一種產(chǎn)后出血類型，在過去主要應(yīng)用宮腔填塞紗條、子宮按摩、子宮動脈結(jié)扎進行治療，但療效存在一定局限性。B-Lynch 縫合術(shù)起源于20 世紀90 年代，是針對產(chǎn)后出血的一項治療措施，療效確切，顯著降低了子宮切除率及產(chǎn)婦死亡率[3]。改良B-Lynch 縫合術(shù)主要基于B-Lynch 縫合術(shù)進行優(yōu)化，選擇進口可吸收線替代原本的特制腸線，且在產(chǎn)婦子宮前后壁、宮底縫1 針，防止縫線形成線圈套入其他器官而誘發(fā)梗阻。本文對80 例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦采用改良B-Lynch 縫合術(shù)治療的臨床療效進行觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2019 年8 月至2020年1 月收治的80 例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料，按照止血方式分為參照組與觀察組，各40 例，參照組行常規(guī)止血，觀察組行改良B-Lynch 縫線術(shù)。參照組初產(chǎn)婦22 例，經(jīng)產(chǎn)婦18 例，年齡22 ～41 歲，平均年齡（32.13±1.02）歲，孕周35 ～ 42 周，平均孕周（38.12±1.21）周，產(chǎn)次 1 ～3 次，平均產(chǎn)次（1.02±0.21）次；觀察組初產(chǎn)婦 23 例，經(jīng)產(chǎn)婦 17 例，年齡 21 ～ 43 歲，平均年齡（33.51±1.92）歲，孕周36 ～41 周,平均孕周（38.24±1.08）周，產(chǎn)次1 ～3 次，平均產(chǎn)次（1.12±0.81）次。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標準：①均經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉開展子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)；②具備巨大兒、子癇前期、瘢痕子宮等剖宮產(chǎn)指征；③確診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血。排除標準：①伴有重要臟器功能異常者；②伴有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等合并癥者；③凝血機制異常者。

1.2 方法

參照組患者開展常規(guī)止血，即按摩子宮、應(yīng)用宮縮素靜注、8 字局部縫合等，同步可應(yīng)用卡前列素氨丁三醇250 μg 經(jīng)宮體注射，出血未改善則予以宮腔填塞紗條、子宮動脈結(jié)扎等。觀察組開展改良B-Lynch 縫合術(shù)，托子宮至腹腔外，雙手擠壓子宮，明確出血情況以及手術(shù)實施成功率，擠壓后子宮無明顯出血的情況則行改良B-Lynch 縫合術(shù)。從子宮切口左側(cè)的切口下緣3 ～4 cm 處進針，并從子宮切口上緣左側(cè)3 ～4 cm 處出針，拉出縫線后采用垂直褥式縫合法于宮體中部、宮底反向縫合，子宮后壁、宮底、宮角處縫合1 針，前壁、后壁切口處橫向縫合1 針。出針時要先縫合子宮漿肌層數(shù)針再經(jīng)宮底繞過子宮后壁，最終經(jīng)同側(cè)子宮下緣處出針。對子宮加壓，將縫線拉緊，無出血后可縫合切口。術(shù)后采用抗生素進行感染預(yù)防，術(shù)后6 h內(nèi)采用宮縮素靜注給藥。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)指標：對比兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、出血量、住院時間。（2）治療效果。療效評價標準：顯效為患者體征指標無異常，陰道出血消失，尿量正常，子宮收縮恢復(fù)良好；有效為患者體征指標穩(wěn)定，陰道出血量低于50 mL/h，尿量不低于30 mL/h，子宮收縮改善；無效為患者體征指標不穩(wěn)定，陰道出血量超過50 mL/h，尿量低于30 mL/h，子宮無收縮，需采用其他治療方法。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）性激素：隨訪記錄患者術(shù)后第1 次月經(jīng)周期第3 天的性激素指標，包括雌二醇（E2）、促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、LH/FSH。（4）并發(fā)癥：對比兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括感染、宮腔黏連、子宮復(fù)舊不良，其中子宮復(fù)舊良好的評判標準如下：①產(chǎn)后6 周惡露干凈；②窺陰鏡檢查顯示產(chǎn)婦宮頸形態(tài)恢復(fù)至非孕期狀態(tài)；③雙合診檢查結(jié)果確定子宮大小恢復(fù)非孕期狀態(tài)；④雙附件區(qū)無壓痛以及包塊。上述標準一項不符即可判定為子宮復(fù)舊不良。感染評判標準為產(chǎn)后產(chǎn)婦體溫顯著升高，存在腹部壓痛、惡露異味等癥狀，血培養(yǎng)或?qū)m腔分泌物培養(yǎng)顯示陽性，血常規(guī)顯示異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SSPS 20.0 對研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標對比

兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）,見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)指標比較（）

住院時間（d）組別 n 剖宮產(chǎn)手術(shù)時間（min）出血量（mL）觀察組 40 65.12±1.51 1 080.41±2.52 7.02±0.15參照組 40 74.13±1.08 1 140.41±1.86 7.11±0.19 t 2.141 6.312 2.812 P 0.271 0.250 0.151

2.2 兩組患者治療效果對比

觀察組產(chǎn)婦治療總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組患者性激素水平對比

治療后兩組產(chǎn)婦性激素水平（FSH、LH、E2、LH/FSH）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）,見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦性激素水平比較（）

表3 兩組產(chǎn)婦性激素水平比較（）

組別 n FSH（U/L） LH（U/L） E2（ng/L） LH/FSH觀察組 40 5.11±0.52 12.50±1.52 61.07±2.07 1.30±0.24參照組 40 4.58±0.14 12.70±0.52 62.42±1.07 1.28±0.11 t 0.701 0.413 0.245 0.315 P 0.614 0.715 0.708 0.700

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）,見表 4。

表4 兩組產(chǎn)婦性激素水平比較（）

表4 兩組產(chǎn)婦性激素水平比較（）

組別 n 感染 宮腔黏連 子宮復(fù)舊不良 總發(fā)生觀察組 40 1（2.50） 0（0.00） 0（0.00） 1（2.50）參照組 40 2（5.00） 1（2.50） 1（2.50） 4（10.00）χ2 13.41 P 0.000

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩期常見并發(fā)癥，引起產(chǎn)后出血因素包括子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙、胎盤因素等，其中宮縮乏力性產(chǎn)后出血占較大比重[4-5]。對于產(chǎn)后出血的治療，臨床可應(yīng)用縮宮素、卡前列素氨丁三醇等藥物進行止血，或者應(yīng)用紗條填塞抑制出血，而對于無法控制出血的患者，需要通過開展子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎、子宮動脈栓塞術(shù)、子宮切除手術(shù)等進行治療。而實踐證明上述方式的治療效果并不十分理想，紗條填塞若操作失誤，容易引起子宮壁出血面、紗條凝結(jié)，填塞不均勻也可導(dǎo)致隱匿性出血，且紗條抽出后，容易出現(xiàn)再次開放出血[6-7]；而盆腔血管結(jié)扎對醫(yī)師的操作要求較高，且創(chuàng)傷性較大；子宮動脈栓塞術(shù)因費用昂貴，僅在醫(yī)院條件允許的情況下開展。

近年來，臨床主要采用B-Lynch 縫合術(shù)治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，尤其針對剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，療效更為顯著。然而實踐證明，縫線跨度較大，子宮收縮后縫線容易滑落，導(dǎo)致腸管嵌頓以及后期出血等情況。另外縫線在子宮反復(fù)穿越，容易導(dǎo)致感染，對產(chǎn)婦預(yù)后恢復(fù)影響較大。改良B-Lynch 縫合術(shù)是基于B-Lynch 縫合術(shù)改良而來，在原本基礎(chǔ)上于宮底左右側(cè)各縫合1 針，縫線直接繞過宮底，不對子宮底處子宮前后壁進行縫合，這樣的方式降低了縫線滑落的風(fēng)險，同時使子宮得到持續(xù)收緊。改良的B-Lynch縫合術(shù)采用進口可吸收線替代了原本的特制腸線，韌性更大，且具有可吸收性，不穿透蛻膜層，降低對宮腔刺激，很大程度上避免了宮腔感染、縫線吸收脫落引起的出血。在治療機制上，改良的B-Lynch 縫合術(shù)在子宮前后壁進行縫線，實現(xiàn)對子宮加壓，子宮壁弓狀血管受到擠壓，從而使血流減慢，實現(xiàn)止血；另外縫線拉攏實現(xiàn)對子宮的縱向壓迫，從而擠壓肌纖維間血管，促使血竇關(guān)閉，減少出血。本研究中，兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組治療總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組并發(fā)癥率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。治療后兩組產(chǎn)婦性激素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）?？梢妭鹘y(tǒng)的治療手段對血管過度結(jié)扎，導(dǎo)致遠期子宮、卵巢等器官供血受到影響，從而引起功能障礙。改良B-Lynch縫合術(shù)未對血管進行結(jié)扎，且采取壓迫止血的方式控制出血，因此不會對患者遠期性激素水平造成影響。

需要注意的是，臨床在應(yīng)用改良B-Lynch 縫合術(shù)時，術(shù)前需對產(chǎn)婦子宮進行加壓，評估是否適宜開展縫合術(shù)；確?？p合打結(jié)適當(dāng)，防止因縫合過松導(dǎo)致止血受到影響，縫合過緊則可影響子宮血供，因此縫合松緊度需滿足提起縫線且容納一指的要求。有研究指出[8]，部分產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，在經(jīng)子宮動脈結(jié)扎后，療效不理想，中轉(zhuǎn)改良B-Lynch縫合術(shù)后，療效顯著。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦開展改良B-Lynch 縫線術(shù)，對產(chǎn)婦卵巢功能不會造成影響，并發(fā)癥率低，療效確切，值得推薦和應(yīng)用。