黃雪梅

【中圖分類號】R445.1? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.048

腸套疊屬于腸梗阻的一種，指的是一段腸管套入到與其相連的腸腔內(nèi)，引起腸內(nèi)容物通過性障礙，表現(xiàn)出嚴(yán)重的腹痛、腹部包塊、便血和嘔吐等癥狀，嬰幼兒為該疾病的多發(fā)群體，成年人也有一定患病幾率。腸套疊病情危急，在治療前需要先確認(rèn)發(fā)生腸套疊的位置、類型，是否有并發(fā)癥等情況，需首先進(jìn)行超聲檢查，明確診斷要點及超聲表現(xiàn)。

1? 腸套疊定義及類型

腸管及其系膜套入至與其相連的遠(yuǎn)端腸腔中的表現(xiàn)被稱為腸套疊，在腸套疊中，最常見的為回結(jié)型，會造成腸內(nèi)容物無法正常通過，引發(fā)劇烈反應(yīng)。在腸梗阻中，腸套疊的發(fā)生率占到了15%-20%。腸套疊包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，原發(fā)性腸套疊主要患病群體為嬰幼兒，以兩歲以下幼兒較為多見，分析可能與該年齡段幼兒腸系膜較長，蠕動活躍等因素有關(guān)。繼發(fā)性腸套疊多發(fā)于成人，一般伴有腸管的器質(zhì)性病變，如腫瘤、痙攣性腸梗阻等，由于腸管的蠕動節(jié)律受病變影響而發(fā)生改變引起腸套疊。

腸套疊包括回盲型、回結(jié)型、回回結(jié)型、小腸型、結(jié)腸型、多發(fā)型和胃十二指腸套疊等?；孛ば褪瞧渲凶顬槌Ｒ姷囊环N，約占總發(fā)病率的50-60%，其表現(xiàn)為回腸末端進(jìn)入到升結(jié)腸內(nèi)，盲腸、闌尾、淋巴結(jié)也隨之被套入結(jié)腸之中，回盲瓣作為腸套疊的頭部?；亟Y(jié)型腸套疊，盲腸和闌尾未被套入，回腸的某段進(jìn)入至結(jié)腸內(nèi)，該類型的腸套疊約占總發(fā)病率的30%。回回結(jié)型腸套疊表現(xiàn)為回腸最先被套入遠(yuǎn)端回腸中，最后全部被套入至結(jié)腸內(nèi)。小腸型腸套疊為小腸套入至小腸中。結(jié)腸型腸套疊為結(jié)腸套入結(jié)腸內(nèi)。多發(fā)型和胃十二指腸套疊均極為少見。

2? 腸套疊的超聲檢查

診斷腸套疊，超聲檢查為首選的影像學(xué)技術(shù)，可迅速為病情及病別的判斷提供準(zhǔn)確信息。一般來說，腸管長軸與超聲檢查探頭的位置關(guān)系決定了腸套疊的團(tuán)塊聲像圖表現(xiàn)。腸套疊團(tuán)塊圖像包括長軸圖、短軸圖和斜切面圖，分別顯示的是腸套疊的套筒征、靶環(huán)征和"假腎征"。高頻超聲檢查下，可獲取到腸套疊團(tuán)塊的腸壁分層狀聲像，經(jīng)彩色多普勒血流可獲取到局部腸壁血流信號增加的信息，這主要是由于充血水腫所致。如已經(jīng)由于長時間缺血而出現(xiàn)了腸壞死，則無法獲取腸壁的分層聲像，套筒內(nèi)積液無回聲，局部的血流信號完全消失，腹腔內(nèi)的游離積液無回聲。這種情況下如采取常規(guī)的灌腸復(fù)位治療需要注意，要控制腸穿孔的風(fēng)險。

3? ?常見腸套疊部位及超聲檢查

右側(cè)下腹和左側(cè)上腹部為腸套疊團(tuán)塊最常出現(xiàn)的部位。最為常見的結(jié)腸型腸套疊團(tuán)塊直徑可達(dá)3cm，小型的腸套疊直徑一般在2cm以內(nèi)。在檢查的過程中，受到腸氣影響容易漏診和誤診，應(yīng)不斷要求患者改變體位，仔細(xì)探查。一些小兒腸套疊患者，在檢查過程中即會自行解套，但部分患兒經(jīng)治療后在短期仍有反復(fù)發(fā)作的可能。

大齡兒童患蛔蟲性腸梗阻的幾率較高，而這種疾病與腸套疊的超聲診斷表現(xiàn)十分相似，容易誤診，需要準(zhǔn)確區(qū)分?；紫x性腸梗阻為蛔蟲團(tuán)阻塞腸腔導(dǎo)致，由于大量蟲體壓迫，可導(dǎo)致腸壁缺血、腸管穿孔、壞死。部分情況下，還可能由于蟲體堆積造成的重力而引發(fā)腸扭轉(zhuǎn)，其主要表現(xiàn)為腹部劇痛，有明顯腫塊。經(jīng)超聲檢查顯示腸腔內(nèi)有蟲體，回聲斑粗大且較強，周圍腸壁出現(xiàn)明顯水腫，但不見明顯分層，而腸套疊的超聲診斷下，可見明顯分層，此為明顯的診斷差異。

超聲檢查的結(jié)果可為腸套疊嚴(yán)重程度的評估提供重要依據(jù)。如果超聲檢查結(jié)果顯示血流量不足，并且腸壁間存在血液截流的情況，提示病人病情嚴(yán)重，需立即采取治療措施。采用彩色多普勒超聲檢查，可了解到腸管內(nèi)的血運情況，這也要求醫(yī)生具備豐富的診斷經(jīng)驗，能夠準(zhǔn)確進(jìn)行判別。腸套疊血液流失為腸壞死的基礎(chǔ)表現(xiàn)。超聲檢查下的血流量情況與灌腸復(fù)位治療的效果有直接關(guān)系，因此通過分析檢查結(jié)果也可為建立治療方案提供準(zhǔn)確依據(jù)。如超聲檢查結(jié)果顯示血液流動缺乏，那么實施灌腸復(fù)位治療失敗的可能性很高。因此，腸套疊的腸壁血液截流可提示腸管處于缺血狀態(tài)，并且很有可能灌腸復(fù)位失敗，但這并非進(jìn)行灌腸復(fù)位的治療禁忌表現(xiàn)，只是在嘗試灌腸復(fù)位治療時需要注意操作動作的輕柔，避免劇烈性和高壓性操作。檢查結(jié)果中顯示的腹腔積液量對灌腸復(fù)位治療的成功率無明顯干擾，但如果腹腔積液量過多，則為手術(shù)指征，應(yīng)考慮以手術(shù)代替灌腸復(fù)位治療。如治療后出現(xiàn)繼發(fā)性腸套疊，說明復(fù)位治療不成功，可繼續(xù)進(jìn)行復(fù)位治療，也可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

4? 腸套疊超聲表現(xiàn)

腸套疊的超聲表現(xiàn)主要為腸梗阻、套疊局部缺血及腸壁缺血。腸梗阻主要表現(xiàn)為出現(xiàn)套疊的部位以上腸管擴張，內(nèi)部存在大量的液體或半液體性質(zhì)的內(nèi)容物。腸套疊內(nèi)部的超聲影像顯示為團(tuán)塊，橫切面可見疊腸避為多層，為典型的“同心圓”征，縱切面為典型的“套筒”征。如面對小兒患者，或者患者的腸套疊與腹壁位置靠近的情況下，想要獲取更為清晰和直觀的影像，可采用5-7.5MHz的高分辨率探頭。腸壁缺血壞死有四個典型表現(xiàn)。首先是腹腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)，成游離狀，提示腹腔積液，可于腸管間或者肝腎間隙探及。其次是腸套疊反折處的兩層腸管漿膜層間可見液性暗區(qū)，提示套疊內(nèi)存在積液，形狀多為新月形。第三是套疊腸管附近的腸管蠕動量減小，或停止蠕動，腸內(nèi)容物處于靜止?fàn)顟B(tài)，提示腸管運動減弱。第四是在多普勒超聲檢查下，未見明顯血流信號，或信號完全消失，提示腸壁缺血或壞死。

5? 結(jié)束語

超聲檢查具有速度快、操作方便、無創(chuàng)傷且費用低廉的特點，是診斷腸套疊的首選檢查方法。為了提高診斷的準(zhǔn)確性，必須掌握操作要點，了解其超聲表現(xiàn)。此外還需注意，部分情況下發(fā)生的腸套疊具有一過性的特點，在通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸管套入長度小于3.5cm，橫徑小于2cm時，應(yīng)觀察半小時，如腸管自動復(fù)位，則無需治療，避免不必要的過度治療。但如果未見自動復(fù)位，則需立即采取治療措施，以免延誤最佳的治療時機，造成腸管壞死。