張亞娟 錢超 陸海燕 孟茜靈 敖莉 沈鶯 馬麗莉

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)正念療法對(duì)乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量及負(fù)性情緒影響的效果。 方法 根據(jù)檢索策略在Cochrane、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)、知網(wǎng)、維普、萬方6個(gè)數(shù)據(jù)庫中檢索有關(guān)正念療法對(duì)乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量及負(fù)性情緒影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索年限為建庫—2019年12月，運(yùn)用JBI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用RevMan 5.3進(jìn)行meta分析。 結(jié)果 最終納入文獻(xiàn)8篇。與對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）比較，實(shí)驗(yàn)組（常規(guī)護(hù)理+正念療法）可降低患者知覺壓力[MD = -5.18，95%CI（-8.44，-1.93）、P < 0.00001]、焦慮情況[SMD = -6.56，95%CI（-8.72，-4.40），P < 0.000 01]、抑郁狀況[SMD = -4.92，95%CI（-5.92，-3.92），P < 0.000 01]，提高睡眠質(zhì)量[SMD = -3.65，95%CI（-3.83，-3.47），P < 0.000 01]。 結(jié)論 短期正念療法對(duì)減輕乳腺癌術(shù)后患者知覺壓力、焦慮、抑郁，提高患者睡眠質(zhì)量具有積極顯著的效果。

[關(guān)鍵詞] 正念療法;乳腺癌;生活質(zhì)量;負(fù)性情緒;meta分析

[中圖分類號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（a）-0164-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of mindfulness therapy on the quality of life and negative emotions of patients with breast cancer after surgery. Methods Randomized controlled trials （RCTs） on the impact of mindfulness therapy on the quality of life and negative emotions of patients with breast cancer after surgery were searched in six databases： Cochrane， PubMed， CBM， CNKI， Weipu and Wanfang according to the retrieval strategy， the search period was from the construction of the database to December 2019，the literature quality was evaluated by JBI evaluation criteria， RevMan 5.3 was used for meta analysis. Results After screening， 8 articles were finally included in the literature. Compared with the control group （routine care）， the experimental group （routine care + midfulness therapy） could reduce the patient′s perceived pressure （MD = -5.18，95%CI [-8.44， -1.93]， P < 0.000 01）， anxiety （SMD = -6.56， 95%CI [-8.72， -4.40]， P < 0.000 01）， depression （SMD = -4.92， 95%CI [-5.92， -3.92]， P < 0.000 01）， and improve sleep quality （SMD = -3.65， 95%CI [-3.83， -3.47]， P < 0.000 01）. Conclusion Short-term mindfulness therapy has a positive and significant positive effect on reducing perceived stress， anxiety， depression and improving sleep quality in patients with breast cancer after surgery.

[Key words] Mindfulness therapy; Breast cancer; Quality of life; Negative emotions; Meta-analysis

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，每年約138萬例新發(fā)患者[2]。乳腺癌術(shù)后約90%會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響患者生活質(zhì)量[3]。針對(duì)性的心理干預(yù)主要包括正念療法、認(rèn)知行為療法、支持性心理療法等[4]。其中以正念療法應(yīng)用最廣泛[5]，正念最初是佛教的一種修行方式，之后醫(yī)學(xué)和心理學(xué)家將正念的概念提煉出來，去除其宗教成分，發(fā)展出以正念為基礎(chǔ)的心理療法[6-7]。研究者開展了少量關(guān)于正念治療乳腺癌的研究項(xiàng)目，但存在一定局限性：樣本量較小，隨訪時(shí)間較短;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究（RCT）少;干預(yù)效果不明確[6-7]。本研究通過meta分析，探討正念療法對(duì)乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量及負(fù)性情緒的效果評(píng)價(jià)，為實(shí)施有效心理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1文獻(xiàn)檢索

采用主題詞與自由詞相結(jié)合的形式，中文數(shù)據(jù)庫包括知網(wǎng)、萬方、維普、CBM，檢索詞為“正念”“乳腺腫瘤”“乳腺癌”“乳腺腫塊”;英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Cochrane，檢索詞為“mindfulness”“breast cancer”“breast tumor”“malignant neoplasm of breast”。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①研究對(duì)象為乳腺癌術(shù)后患者;②評(píng)價(jià)指標(biāo)：焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分、壓力知覺量表（CPSS）評(píng)分和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）;③對(duì)照組干預(yù)方法為常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)方法為常規(guī)護(hù)理+正念療法;④研究類型為RCT;⑤發(fā)表語言為中文或英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①合并不同種類的癌癥人群;②主要數(shù)據(jù)及內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn);③評(píng)價(jià)工具、結(jié)局指標(biāo)不明確;④無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究員進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，意見分歧與第3名研究員共同協(xié)商決定是否納入;采用JBI循證中心對(duì)RCT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]，對(duì)文獻(xiàn)真實(shí)有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)條目是否發(fā)生，分為“是”“否”“不清楚”，滿足全部標(biāo)準(zhǔn)為A，基本無偏倚;部分滿足為B，中度偏倚;完全不滿足為C，高度偏倚。本研究最終納入A、B級(jí)，剔除C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析。計(jì)量資料計(jì)算加權(quán)均值（MD），計(jì)數(shù)資料計(jì)算比值比（OR），二者均以95%可信區(qū)間（95%CI）表示。納入研究異質(zhì)性分析采用r檢驗(yàn)，以P = 0.1作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。如各研究不存在異質(zhì)性（P > 0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析;如各研究存在異質(zhì)性（P < 0.1，I2>50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析;如P < 0.1，且無法判斷異質(zhì)性來源用描述性分析，采用倒漏斗圖分析潛在發(fā)表偏倚。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和基本信息

根據(jù)檢索策略共檢出517篇文獻(xiàn)，通過EndNote查重后余355篇，根據(jù)PICO原則進(jìn)行題目、摘要排除后余37篇，閱讀全文后最終納入文獻(xiàn)8篇[8-15]，檢索流程見圖1，納入文獻(xiàn)基本信息見表1。

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 正念療法對(duì)患者知覺壓力狀況的影響? 3篇文獻(xiàn)[8，10-11]報(bào)道了正念療法對(duì)知覺壓力的影響，采用CPSS進(jìn)行評(píng)價(jià)，合并結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性（P < 0.01，I2 = 92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，顯示實(shí)驗(yàn)組患者知覺壓力明顯低于對(duì)照組[MD = -5.18，95%CI（-8.44，-1.93），P < 0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2。

2.2.2 正念療法對(duì)患者焦慮情況的影響? 5篇文獻(xiàn)[9-14]報(bào)道了正念療法對(duì)患者焦慮的影響，采用SAS進(jìn)行評(píng)價(jià)，合并結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性（P = 0.003，I2 = 76%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，顯示實(shí)驗(yàn)組患者焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組[SMD = -6.56，95%CI（-8.72， -4.40），P < 0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。

2.2.3 正念療法對(duì)患者抑郁情況的影響? 5篇文獻(xiàn)[9-14]報(bào)道了正念療法對(duì)患者抑郁的影響，采用SDS進(jìn)行評(píng)價(jià)，合并結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性（P = 0.23，I2 = 29%）故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，顯示實(shí)驗(yàn)組患者抑郁評(píng)分明顯低于常對(duì)照組[SMD = -4.92，95%CI（-5.92，-3.92），P < 0.00001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。

2.2.4 正念療法對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響? 3篇文獻(xiàn)[9-10，15]報(bào)道了正念療法對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響，采用PSQI進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯示研究間存在異質(zhì)性（P = 0.3，I2 = 17%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，顯示實(shí)驗(yàn)組患者PSQI評(píng)分明顯高于對(duì)照組[SMD = -3.65， 95%CI（-3.83，-3.47），P < 0.00001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

2.2.5 文獻(xiàn)偏倚結(jié)果? 以SAS評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，觀察5篇文獻(xiàn)[9-14]的發(fā)表偏倚，漏斗圖形狀基本對(duì)稱，各研究分布較為集中，提示無明顯偏倚。見圖6。

3 討論

3.1 正念療法可減輕患者負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量

研究發(fā)現(xiàn)短期正念療法對(duì)乳腺癌術(shù)后患者睡眠、壓力、知覺、抑郁和焦慮具有顯著正向作用[8-15]。在改善焦慮、抑郁方面與曾艷麗等[16]、楊麗梅等[17]、劉熠等[18]meta分析結(jié)果一致。在改善睡眠質(zhì)量方面與Haller等[19]結(jié)果一致，與劉熠等[18]研究結(jié)果不一致，可能是本研究評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的方法局限為睡眠質(zhì)量，而劉熠[18]評(píng)價(jià)方法及內(nèi)容較為廣泛。本研究納入文獻(xiàn)正念干預(yù)時(shí)長為6～8周，未進(jìn)行中長期隨訪。國外成熟的短期正念干預(yù)多采取8周干預(yù)時(shí)長，并進(jìn)行長期隨訪，對(duì)患者心理社會(huì)適應(yīng)能力遠(yuǎn)期療效較好[20]。未來我國可考慮進(jìn)行中長期干預(yù)及隨訪，以驗(yàn)證不同時(shí)長正念療法對(duì)我國患者心理的影響。

3.2 實(shí)施正念療法的干預(yù)者相關(guān)資質(zhì)不足

正念訓(xùn)練是患者在干預(yù)者指導(dǎo)下進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，達(dá)到紓解壓力、焦慮、抑郁，提高生活質(zhì)量的目的[11-13]。訓(xùn)練內(nèi)容包括：軀體掃描訓(xùn)練、正念冥想訓(xùn)練、冥想步行訓(xùn)練、正念呼吸訓(xùn)練、正念瑜伽訓(xùn)練[5-7]。本研究中僅劉丹鳳等[18]的干預(yù)者為接受過正念課程培訓(xùn)且具備心理咨詢資格的專業(yè)人員，其他7篇均未提及實(shí)施者的心理干預(yù)資質(zhì)。實(shí)施者不具備相關(guān)心理干預(yù)的能力，其干預(yù)效果就值得懷疑。國外的醫(yī)護(hù)分工很明確，正念干預(yù)人員多是具備心理相關(guān)證書的從業(yè)人員。今后，國內(nèi)學(xué)者應(yīng)先取得心理相關(guān)證書，接受正念治療相關(guān)培訓(xùn)后再實(shí)施干預(yù)，以保證干預(yù)效果。

3.3 正念療法方案統(tǒng)一性、規(guī)范性不足

正念干預(yù)時(shí)長、規(guī)范性與干預(yù)效果存在必然聯(lián)系，研究顯示長期正念干預(yù)對(duì)乳腺癌患者的生活質(zhì)量有明顯的提高[19]。我國干預(yù)時(shí)間大多為6周，頻率為1次/周，1～2 h/次，而國外研究者訓(xùn)練時(shí)間一般為6～8周，每周1次，1.5～3.5 h/次，第6～7周間有1次6 h的正念日，且每日需完成至少30 min正念訓(xùn)練家庭作業(yè)[20]。我國在時(shí)長、周期方面都少于國外，且未提及家庭正念訓(xùn)練，這可能會(huì)導(dǎo)致干預(yù)效果出現(xiàn)差異。正念療法被引入我國時(shí)間尚短，其干預(yù)方案的統(tǒng)一性、規(guī)范性尚不足[8-13]。今后應(yīng)結(jié)合我國國情設(shè)計(jì)經(jīng)濟(jì)有效的正念干預(yù)方案，幫助患者重返家庭和社會(huì)。

本研究顯示短期正念療法可降低乳腺癌術(shù)后患者負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量，但納入總樣本僅668例，可能會(huì)因樣本量少而存在偏倚，最終入選的8篇研究盲法及分配隱藏做的不夠好，不是高質(zhì)量RCT，很難避免偏倚。未來應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本，進(jìn)行長期隨訪，來進(jìn)一步明確中長期正念療法的效果及最佳干預(yù)頻率。

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