李寶嘉 孫新林 莫泉 賴為峰 周秀傳

[摘要]目的 探討改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)對重癥腦出血昏迷患者手術(shù)指標(biāo)、早期意識水平及生活質(zhì)量的影響。方法 選取2016年1月～2020年2月廣東省肇慶市懷集縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的140例重癥腦出血昏迷患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組各70例。對照組行常規(guī)氣管切開術(shù)，研究組行改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)。采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）、格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評估兩組患者的早期意識水平，采用生活質(zhì)量量表（SF-36）評估兩組患者的生活質(zhì)量。隨訪3個月，比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、早期意識水平以及術(shù)前、術(shù)后3個月的生活質(zhì)量變化。結(jié)果 研究組患者的切口大小小于對照組，手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量、丙泊酚使用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后的BISmean、GCSmean與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者術(shù)后的BISmax低于對照組，BISmin高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前的生理職能、心理功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、總生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，兩組患者的生理職能、心理功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、總生活質(zhì)量評分高于本組術(shù)前，且研究組患者術(shù)后3個月的生理職能、心理功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、總生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 相對于常規(guī)氣管切開術(shù)，改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)的手術(shù)操作時間較短，且切口小、術(shù)中出血量少、麻醉藥物使用量較少，可更有效地改善重癥腦出血昏迷患者的早期意識水平，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù);腦出血;昏迷;手術(shù)指標(biāo);早期意識;生活質(zhì)量

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（a）-0065-05

[Abstract] Objective To explore the effect of modified percutaneous tracheostomy on the surgical index， early consciousness level and quality of life in patients with severe cerebral hemorrhage and coma. Methods A total of 140 patients with severe cerebral hemorrhage and coma treated in the Department of Neurosurgery， People′s Hospital of Huaiji County in Zhaoqing City， Guangdong Province from January 2016 to February 2020 were selected as the research objects， and divided into control group and study group by random number table method， with 70 cases in each group. The patients in control group underwent conventional tracheostomy， and the study group underwent modified percutaneous tracheostomy. The bispectral index （BIS） and Glasgow coma scale （GCS） were used to assess the level of early consciousness， and the short-form 36 item health survey questionnaire （SF-36） was used to assess the quality of life. Followed up for 3 months， the surgery-related indicators， early consciousness level， and quality of life changes before and after 3 months of operation between the two groups were compared. Results The incision size of the study group was smaller than that of the control group， the operation time was shorter than that of the control group， the intraoperative blood loss and propofol usage were lesser than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the postoperative BISmean and GCSmean between the study group and the control group （P>0.05）. The postoperative BISmax of the study group was lower than that in the control group， and the BISmin was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in physiological function， psychological function， cognitive function， emotional function， role function， and total quality of life scores between the two groups before operation （P>0.05）. Postoperative 3 months， the physiological function， psychological function， cognitive function， emotional function， role function， the total quality of life scores were higher than those preoperative， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Postoperative 3 months，the physiological function， psychological function， cognitive function， emotional function， role function， the total quality of life scores of the study group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with conventional tracheotomy， modified percutaneous tracheostomy has a shorter operation time， smaller incision， less intraoperative blood loss， and less anesthetic use， which can effectively improve the early consciousness of patients with severe cerebral hemorrhage and coma， and improve the quality of life.

[Key words] Modified percutaneous tracheostomy; Cerebral hemorrhage; Coma; Surgical indicators; Early awareness; Quality of life

重癥腦出血具有病情危重、進程發(fā)展快、致殘率和致死率高等特征[1]。數(shù)據(jù)顯示，重癥腦出血患者發(fā)生昏迷后，在入院1周內(nèi)約有40%患者死亡，在發(fā)病30 d內(nèi)有40%～80%患者死亡[2]。腦出血昏迷患者由于舌根后墜、急性喉頭水腫、嘔吐食物誤吸、嘔吐物阻塞等原因，會導(dǎo)致窒息，危及患者的生命安全，是重癥腦出血死亡率高的重要原因之一。氣管切開術(shù)能夠縮短氣道，改善通氣，減輕腦缺氧，減少繼發(fā)性腦損害，在重癥腦出血昏迷患者的救治中起到重要作用，但傳統(tǒng)手術(shù)方法相對創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間較長，且有較多的并發(fā)癥[3]。為尋求更好的治療方法，本研究選取廣東省肇慶市懷集縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的140例重癥腦出血昏迷患者作為研究對象，探討常規(guī)氣管切開術(shù)與改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)應(yīng)用于重癥腦出血昏迷患者的效果，比較不同手術(shù)方式對患者手術(shù)指標(biāo)、早期意識水平及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2020年2月廣東省肇慶市懷集縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的140例重癥腦出血昏迷患者作為研究對象，其中男92例，女48例，年齡25～71歲。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組與研究組，每組各70例。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時間、基礎(chǔ)疾病（包括糖尿病、高血壓、高血脂）例數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查確診為重癥腦出血，且陷入昏迷者;②入院48 h內(nèi)進行氣管插管治療者;③本研究經(jīng)肇慶市懷集縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn);④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性腦出血者;②嚴(yán)重凝血功能異?；蛘吒文I功能障礙者;③對本研究手術(shù)有禁忌證者;④胸腔、腹腔大出血者。

1.2方法

1.2.1對照組? 對照組行常規(guī)氣管切開術(shù)，術(shù)前進行常規(guī)消毒、鋪巾。患者采取仰臥位姿勢，墊高肩背部，頸過伸、頭后仰，使氣管暴露，將氣管插氣管囊移到聲帶上方固定，取5 ml濃度為2%的利多卡因（河北天成藥業(yè)有限公司;國藥準(zhǔn)字：H13022313;生產(chǎn)批號：0407142）作局部麻醉。在皮膚上做4 cm左右直形切口，采用血管鉗逐步將皮下組織的頸前肌群進行鈍性分離，充分暴露甲狀腺峽部，使氣管和環(huán)狀軟骨在正中線的位置，然后在直視的狀態(tài)下，采用尖刀將2個氣管環(huán)挑開，注意保護食管前壁和氣管后壁，放置擴張器在切口，使氣管前壁撐開，將氣管套管置入，并將內(nèi)管放入，確定沒有出血后，充分固定氣管導(dǎo)管，將切口縫合。手術(shù)過程持續(xù)靜脈注射丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字：H20010368;生產(chǎn)批號：1604282）進行深度鎮(zhèn)靜。

1.2.2研究組? 研究組行改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)，局部麻醉方法同對照組。在切開氣管前，不對氣管插氣管囊的位置進行改變，在擴張鉗退出后將氣管插氣管囊移到聲帶上方固定。將含有3 ml生理鹽水的注射器在2、3氣管軟骨正前方處進行穿刺，在有突破感且回抽有大量氣泡時，表明針尖已至氣管內(nèi)，在穿刺點為中心的皮膚作橫穿切口1.0 cm左右，采用2.5 ml濃度為2%的利多卡因，進行氣管表面麻醉，將導(dǎo)絲沿著穿刺針置入20 cm，使用擴張鉗、擴張器，在導(dǎo)絲牽引下對氣管進行擴張，將擴張鉗撤離，置入合適的氣管套管，確保氣管內(nèi)血液和痰完全被吸除，且氣管暢通呼吸，將氣管套管氣囊充氣固定。手術(shù)過程持續(xù)靜脈注射丙泊酚注射液進行深度鎮(zhèn)靜。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口大小、丙泊酚使用量。采用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale，GCS）評估患者的早期意識水平，氣管切開后48 h內(nèi)，采用合肥諾和電子科技有限公司的NW-9005麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護儀，每間隔12 h進行BIS監(jiān)測，在前額粘貼BIS傳感器之前，需采用肥皂水、紗布擦拭局部皮膚，在肌電值≤40、質(zhì)量信號指數(shù)>80，且數(shù)值穩(wěn)定后進行BIS記錄，記錄時間為5 min，共進行4次。將測得的BIS數(shù)據(jù)匯總，得出BIS均值（BISmean）、BIS最大值（BISmax）和BIS最小值（BISmin），GCS采集時間與BIS相同，將GCS均值（GCSmean）作為評價指標(biāo)，GCS評分越高，提示意識恢復(fù)越好，GCS評分>12分為輕度損傷，8分

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

研究組患者的手術(shù)時間短于對照組，切口大小小于對照組，術(shù)中出血量、丙泊酚使用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組術(shù)后早期意識水平的比較

研究組患者術(shù)后的BISmean、GCSmean與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者術(shù)后的BISmax低于對照組，BISmin高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后3個月SF-36評分的比較

兩組患者術(shù)前的生理職能、心理功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、總生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后3個月的生理職能、心理功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、總生活質(zhì)量評分高于本組術(shù)前，且研究組患者術(shù)后3個月的生理職能、心理功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、總生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

重癥腦出血發(fā)病后，由于舌根后墜、咳嗽反射差、氣道有大量的分泌物等，易引發(fā)肺部感染，而導(dǎo)致呼吸衰竭，對預(yù)后和病情控制造成嚴(yán)重影響[7-8]。氣管切開術(shù)在治療各種原因?qū)е碌暮粑雷枞颊咧行Ч@著，可通暢氣道，減輕患者缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，有效改善患者的預(yù)后，拯救生命。常規(guī)氣管切開術(shù)操作較為復(fù)雜，創(chuàng)傷也大，手術(shù)操作時間相對較長，并發(fā)癥也相對較多[9]。改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)作為一種微創(chuàng)式手術(shù)，操作較為方便，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥相對也較少，但如果操作過程中，進針深度過深，會對氣管后壁造成損傷，引發(fā)氣管食管瘺、氣管穿孔等并發(fā)癥[10]。因此，本研究比較常規(guī)氣管切開術(shù)和改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)的效果，為臨床治療尋求一種更為有效的手術(shù)方法。

氣管切開是一種有創(chuàng)治療，因此本研究考察兩種治療方法的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口大小、丙泊酚使用量。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的切口大小小于對照組，手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量、丙泊酚使用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其原因可能為改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)將穿刺前進行切口改為穿刺后進行切口，由于手術(shù)操作時間相對較短，減少流血時間使術(shù)中出血量相對減少，同時還使麻醉藥物使用量相對減少[11]。改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)在手術(shù)時的出血量一般都很少，只是在皮膚切開的時候會有少量血液流出，在擴張器旋入之后，就會自行停止出血，主要是由于擴張器旋入的過程中會擠壓周圍的組織，從而達到止血的效果[12]。同時，改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)不需要特殊的手術(shù)器械，開放人工通道比較快速、有效，將消化道異物吸取后能夠較快使患者的氧供和血供恢復(fù)，再加上切口相對較小，能夠使切口組織與氣管套管接觸更為緊密，降低分泌物在氣管前壁軟組織的空腔內(nèi)部積聚的可能性，并使切口溢痰、皮下氣腫等的發(fā)生風(fēng)險降低，對患者的恢復(fù)有促進作用[13]。

GCS是臨床醫(yī)生常用于評價昏迷患者意識障礙水平的量表，但其影響因素較多，如受檢者的主觀性、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用以及評價過程等。季云等[14]研究表明，GCS可用于評估神經(jīng)重癥監(jiān)護病房患者的預(yù)后和意識障礙程度。BIS能夠客觀反映腦電活動，與大腦皮層細(xì)胞的耗氧具有相關(guān)性，因此也可以反映大腦皮層功能，目前可用于對昏迷患者的評估[15]。陶守君等[16]研究顯示，BIS能夠客觀反映患者的實時麻醉深度。黃昌琴等[17]研究表明，BIS與急性腦損傷患者的昏迷程度成正相關(guān)，可以作為早期評估其預(yù)后和昏迷程度的指標(biāo)。本研究采用BIS和GCS共同評價患者的早期意識水平，研究結(jié)果顯示，研究組的BISmean、GCSmean與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究組的BISmax低于對照組，BISmin高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示研究組患者的BIS波動范圍小于對照組，可見改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)可使重癥腦出血昏迷患者的腦電活動更平穩(wěn)，更有助于患者神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)在切開氣管前，對氣管插管氣囊的位置不進行改變，在擴張鉗退出后再將其移到聲帶上方，可降低發(fā)生氣管食管瘺，以及氣管后壁損傷的發(fā)生，改善預(yù)后，從而提高患者的生活質(zhì)量[18]。同時，改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)術(shù)中出血量少，有助于患者的后期恢復(fù)，麻醉藥物使用量相對也較少，因而因藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)也會相對較少，患者能夠更快恢復(fù)，心情更愉快，有助于生活質(zhì)量的提高[19]。本研究還采用SF-36量表對患者的生活質(zhì)量進行評估，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，兩組患者的生理職能、心理功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、總生活質(zhì)量評分均較高于術(shù)前，且研究組患者術(shù)后3個月的生理職能、心理功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、總生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示重癥腦出血患者行改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)后，相對于常規(guī)氣管切開術(shù)，術(shù)后患者的生活質(zhì)量更佳，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，相對于常規(guī)氣管切開術(shù)，改良經(jīng)皮氣管旋切術(shù)的手術(shù)操作時間較短，且切口小、術(shù)中出血量少、麻醉藥物使用量較少，可有效改善重癥腦出血昏迷患者的早期意識水平，提高生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2020-06-03）