劉燕玲 綜述 闞璇 審校
紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù),是血常規(guī)檢測(cè)中的一項(xiàng)常規(guī)指標(biāo)。RDW的正常參考范圍約在11%-14%之間(新生兒在15.5%-20%之間[1]),受到年齡、種族及檢測(cè)儀器等因素影響。其值越大,反映外周血中紅細(xì)胞體積變化越大。既往RDW主要用于貧血的診斷及病因分析,尤其是對(duì)地中海貧血和缺鐵性貧血的鑒別診斷有重要作用[2]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)RDW變化與多種非血液系統(tǒng)疾病,如呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病、代謝性疾病等均有著緊密的聯(lián)系。其中呼吸系統(tǒng)疾病是臨床中的常見(jiàn)病、多發(fā)病,給患者及社會(huì)帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān),本文旨在綜述RDW對(duì)一些常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及預(yù)后判斷的潛在價(jià)值。
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以不完全的氣流受限進(jìn)行性加重為特征,近幾十年逐漸成為威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一。研究發(fā)現(xiàn)COPD患者的RDW水平升高,且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Ozgul等[3]對(duì)175例穩(wěn)定期COPD患者及210例健康受試者的RDW水平進(jìn)行檢測(cè)及比較,結(jié)果顯示COPD患者的RDW水平較健康對(duì)照組明顯偏高(15±2.3%比13.8±2.5%,P<0.001),且RDW水平與CRP水平呈正相關(guān),多元邏輯回歸分析顯示RDW升高與COPD患者心血管疾病、右心功能衰竭的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。Tertemiz等[4]對(duì)385例COPD患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)RDW≤14.3%患者的9年存活率為75%,而RDW>14.3%患者的9年存活率僅為31%,提示RDW水平升高可預(yù)測(cè)COPD的不良預(yù)后。在預(yù)測(cè)COPD患者發(fā)生合并癥的風(fēng)險(xiǎn)方面,Sincer等[5]發(fā)現(xiàn)RDW是預(yù)測(cè)COPD患者合并右心功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,OR值(Odds Ratio)為2.098(95%CI:1.141-3.860),RDW>17.7%預(yù)測(cè)COPD患者合并右心功能衰竭的靈敏度為70%,特異度為93.1%。Yang等[6]研究顯示RDW預(yù)測(cè)COPD患者合并肺動(dòng)脈高壓的OR值1.521(95%CI:1.001-2.313),ROC曲線(xiàn)下面積為0.749±0.054(p < 0.001)。RDW水平與COPD患者的治療方式選擇也有一定關(guān)系,Karampitsakos等[7]對(duì)160例COPD急性發(fā)作的住院患者進(jìn)行前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療的患者較無(wú)需輔助通氣的患者具有更高的RDW水平(14.8%比13.5%,P<0.001),且在治療后RDW水平有所下降,另外結(jié)果還顯示既往需接受長(zhǎng)期氧療,以及近12個(gè)月有住院病史的COPD患者RDW水平更高。
社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)系指醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染,而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,具有較高的發(fā)病率和病死率,其病死率與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的CAP嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法為英國(guó)胸科協(xié)會(huì)改良肺炎評(píng)分(confusion,uremia,elevated respiratory rate,hypotension,and aged 65,CURB-65)及肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)評(píng)分,具有較好的特異性及敏感性。Lee等[8]研究結(jié)果顯示RDW水平高的CAP患者的CURB-65和PSI評(píng)分也更高,提示RDW在CAP的嚴(yán)重程度評(píng)估中具有一定參考價(jià)值。Bello等[9]對(duì)265例出院的CAP患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)RDW>14%聯(lián)合CURB-65和PSI評(píng)分,能顯著提高單獨(dú)評(píng)分預(yù)測(cè)患者長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性。在評(píng)價(jià)預(yù)后方面,Braun等[10]對(duì)3185例CAP患者進(jìn)行的回顧性分析,結(jié)果顯示高水平的RDW是預(yù)測(cè)患者90天死亡率及復(fù)雜住院率(住院時(shí)間>10天、轉(zhuǎn)入ICU、院內(nèi)死亡)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,不受白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平,年齡及Charlson共病指數(shù)的影響。同時(shí)有研究表明病程中RDW下降提示疾病預(yù)后良好,Lee等[11]對(duì)1069例CAP患者進(jìn)行回顧性分析研究,發(fā)現(xiàn)入院時(shí)RDW<14.8%,以及ΔRDW4-1≥0.6%(ΔRDW4-1 =(RDWday1-RDWday4)/RDWday1×100%)的患者30天死亡率更低。RDW水平在評(píng)價(jià)兒童CAP的嚴(yán)重程度中同樣具有重要意義,徐淑楓[12]的研究中采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II(APACHEII)對(duì)CAP患兒進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估,發(fā)現(xiàn)高水平的RDW、PDW及APACHEII評(píng)分均為CAP患兒不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是一種廣泛存在的睡眠呼吸障礙性疾病,指睡眠過(guò)程中上氣道周期性地部分或全部塌陷所致上氣道阻塞,從而引起周期性低氧血癥,激活機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng),引起全身性炎癥反應(yīng),其嚴(yán)重程度通常用呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)來(lái)表示。Ozsu等[13]將137名受試者按AHI水平分為對(duì)照組、輕度組、中度組及重度組,對(duì)其RDW水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),OSAS患者的RDW水平較對(duì)照組明顯偏高(13.6%比12.9%,P=0.003),且RDW水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān),此后多項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了這種關(guān)系。RDW對(duì)OSAS患者發(fā)生合并癥的風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。Shen等[14]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)RDW能有效預(yù)測(cè)OSAS患者發(fā)生腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn),該研究共納入129例受試者,其中90例OSAS患者完成了長(zhǎng)達(dá)2年的隨訪,結(jié)果顯示發(fā)生腦梗塞組的RDW水平較對(duì)照組偏高(15.70±0.73%比13.93±1.11%,P=0.001),RDW預(yù)測(cè)OSAS患者發(fā)生腦梗塞的ROC曲線(xiàn)下面積為0.837,以15%為最佳截?cái)嘀?,其特異性、敏感性分別為0.919、0.755。Kivanc等[15]發(fā)現(xiàn),合并心血管疾病(心力衰竭、冠狀動(dòng)脈病變、心律失常)的OSAS患者RDW水平明顯偏高,RDW>16%預(yù)測(cè)OSAS患者合并心血管疾病的,特異性為84.4%,具有一定的陽(yáng)性意義,但敏感性較低,為34.5%ROC曲線(xiàn)下面積為0.584。另外對(duì)患有睡眠呼吸障礙的患兒,Kozanha[16]研究提示腺扁桃體切除術(shù)前RDW>14.7%可有效預(yù)測(cè)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),ROC曲線(xiàn)下面積為0.74(95%CI:0.67-0.81)。
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是常見(jiàn)的心肺疾病,其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,漏診率較高,早期診斷對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。目前PE的確診手段主要包括增強(qiáng)CT、肺灌注通氣掃描以及肺動(dòng)脈造影檢查等,對(duì)設(shè)備條件要求高,且肺動(dòng)脈造影是一項(xiàng)侵入性檢查,可能引起血栓脫落、造影劑過(guò)敏等不良后果。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)RDW水平與PE的發(fā)生密切相關(guān),多項(xiàng)研究結(jié)果顯示PE患者的RDW水平明顯升高,提示RDW可作為PE的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),有助于疾病的早期診斷[17]。并且RDW水平與急性PE的嚴(yán)重程度分級(jí)以及預(yù)后判斷方面存在密切關(guān)系。Akgedik等[18]對(duì)131例急性PE患者進(jìn)行回顧性分析研究,以肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)(pulmonary arterial obstruction index,PAOI)為急性PE嚴(yán)重程度分度標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示隨著疾病嚴(yán)重程度的增加,RDW水平明顯升高。Yazici等[19]根據(jù)患者入院時(shí)及入院后24小時(shí)的RDW水平將199例急性PE患者分為3組,分別為入院時(shí)及24小時(shí)RDW水平均正常組、入院RDW>14.5%,24小時(shí)RDW水平降低組,以及入院RDW>14.5%,24小時(shí)RDW水平較前升高組,各組的死亡率分別為0%、3.4%、19%(P<0.000 1),統(tǒng)計(jì)分析顯示RDW水平升高與死亡風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān),危險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)為4.9,95%CI: 1.2-18,P=0.02。奚群英等[20]的研究還發(fā)現(xiàn)RDW水平增高可有效預(yù)測(cè)急性PE患者發(fā)生慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的可能性,有助于指導(dǎo)臨床治療。
肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension,PH)是多種疾病所致的肺血管阻力增加,主要發(fā)病機(jī)制為缺氧所致肺血管收縮以及繼發(fā)的肺血管重塑,早期表現(xiàn)缺乏特異性,病情進(jìn)展可致右心功能衰竭,早期識(shí)別及早干預(yù)對(duì)預(yù)防病情進(jìn)展、改善預(yù)后具有重要意義。臨床上PH診斷主要依靠右心導(dǎo)管檢測(cè),但為有創(chuàng)性。近年多項(xiàng)研究表明RDW水平與PH之間密切相關(guān)。Petrauskas等[21]的一項(xiàng)回顧性研究顯示PH患者的RDW水平明顯高于對(duì)照組(15.9±2.8 比14.2±1.1%,P<0.001),且系統(tǒng)性硬化癥伴PH患者較不伴PH患者的RDW水平明顯偏高(16.0±2.2 比14.4±1.9%,P=0.03),RDW聯(lián)合BNP能明顯提高BNP預(yù)測(cè)患者發(fā)生PH的準(zhǔn)確性。Xi等[22]研究顯示RDW水平與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的肺血管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果顯著相關(guān),RDW≤13.65%的患者肺血管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性反應(yīng)率更高,對(duì)于指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后具有重要作用,且RDW水平與疾病的嚴(yán)重程度及死亡風(fēng)險(xiǎn)均存在明顯相關(guān)性。Smukowska-Gorynia等[23]研究結(jié)果顯示RDW可有效反映PH患者的治療效果,經(jīng)過(guò)針對(duì)性藥物治療后,患者的RDW水平明顯下降,這對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要作用。然而RDW水平與PH之間的相關(guān)性在兒童患者中并未被證實(shí),Zuk等[24]對(duì)61例PH患兒的研究結(jié)果顯示RDW水平并不能反映患兒病情嚴(yán)重程度以及病情變化,RDW水平變化與患兒的NTproBNP水平以及WHO心功能分級(jí)(WHO functional class,WHO-FC)之間并沒(méi)有明顯相關(guān)性。但是不能排除其他混雜因素以及樣本量偏少對(duì)研究結(jié)果的影響,因此需要大樣本、前瞻性的相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)。
肺癌在全球具有較高的發(fā)病率和死亡率,且近年來(lái)隨著生活環(huán)境的改變其發(fā)病率明顯增高。Ma等[25]對(duì)430例肺癌患者及158例健康者的RDW水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),肺癌組的RDW水平較健康對(duì)照組明顯偏高(15.10比13.1,P<0.001),多元回歸分析顯示RDW是肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR2.757,95%CI:1.694-4.485,P<0.001)。祝清清等[26]回顧性分析RDW水平與非小細(xì)胞肺癌不同 TNM分期間以及不同程度淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組間的相關(guān)性,結(jié)果顯示TNM I期患者RDW水平明顯低于Ⅲ、Ⅳ期患者,高水平RDW對(duì)判斷非小細(xì)胞肺癌的遠(yuǎn)端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有重要參考價(jià)值。在判斷肺癌患者預(yù)后方面,Toyokawa等[27]對(duì)273例接受肺切除術(shù)的I期非小細(xì)胞肺癌患者的隨訪研究結(jié)果顯示,高RDW水平組較低RDW水平組的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率(recurrence-free survival,RFS)及5年總生存率(overall survival,OS)更低,分別為39.6%比78.8%和38.6%比84.1%,多元回歸分析示RDW為影響RFS及OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于臨床上RDW水平還受到除肺癌以外多種疾病的影響,Bozkaya等[28]提出用血紅蛋白與紅細(xì)胞分布寬度比值(hemoglobin-to-red blood cell distribution width ratio,HRR)來(lái)預(yù)測(cè)晚期非小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后,其研究結(jié)果顯示高HRR組的總生存期及無(wú)進(jìn)展生存期均明顯高于低HRR組,分別為13.9個(gè)月比5.6個(gè)月和8.6個(gè)月比5.1個(gè)月,多元回歸分析示HRR為預(yù)測(cè)晚期非小細(xì)胞肺癌患者RFS及OS的獨(dú)立影響因素。Wu等[29]研究證實(shí)HRR在小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后中具有同樣預(yù)測(cè)價(jià)值。
關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病中RDW水平升高的具體機(jī)制尚不明確,考慮一方面與機(jī)體的炎癥反應(yīng)相關(guān),研究顯示RDW水平與多種己知的炎癥指標(biāo)如血沉、CRP、IL-6等密切相關(guān),提示RDW可作為一項(xiàng)炎癥指標(biāo),反映炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[34-35]。炎癥因子及氧化應(yīng)激反應(yīng)可抑制骨髓造血功能,影響鐵代謝,從而抑制紅細(xì)胞的生成及成熟,并能降低紅細(xì)胞的穩(wěn)定性,使紅細(xì)胞變形性能力減弱,破壞增加,導(dǎo)致外周血紅細(xì)胞體積差異增大,引起RDW增高。另一方面考慮與疾病所致低氧血癥相關(guān),肺部疾病均伴有不同程度低氧血癥,研究發(fā)現(xiàn)多種缺氧相關(guān)疾病均存在RDW水平增高,提示缺氧對(duì)RDW水平的變化具有一定影響[36]。缺氧刺激促紅細(xì)胞生成素(EPO)的合成和釋放,使幼稚紅細(xì)胞生成增多并釋放入外周血,導(dǎo)致RDW水平增高,同時(shí)缺氧可激活促炎癥因子,加速機(jī)體的炎癥反應(yīng)。另外,慢性肺部疾病尤其是肺癌常伴有機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良,當(dāng)造血原料如鐵、葉酸、維生素B12缺乏時(shí),必然會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞的生成及成熟障礙,從而導(dǎo)致RDW水平升高。
RDW對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的病情評(píng)估及指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值,且作為血常規(guī)檢測(cè)中的一項(xiàng)常規(guī)指標(biāo),于其他炎癥指標(biāo),如PCT、CRP、IL-6等具有檢測(cè)便捷、價(jià)格低廉、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),在臨床有廣泛的應(yīng)用前景。但RDW水平還受到其它多種因素的影響,臨床需要進(jìn)行綜合判斷,對(duì)于RDW在不同疾病中理想界值的確定還有待更多的臨床研究數(shù)據(jù)。