張鵬宇 張國(guó)清 季勇 張旻

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺是臨床上應(yīng)用廣泛的診斷肺部疾病的可靠方法，有較高的準(zhǔn)確性和安全性，最常用于臨床上高度懷疑惡性腫瘤的肺部病灶，經(jīng)皮肺穿刺的診斷準(zhǔn)確率超過(guò)90%[1]。臨床上部分肺炎患者雖給予足療程經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，但肺部浸潤(rùn)陰影一直未能完全吸收，患者治療2周后胸部CT平掃提示病變吸收<50%，或4周未完全吸收或病變?cè)龆?，此類肺炎即稱為肺部炎癥延遲吸收。如無(wú)禁忌癥，也可以考慮采用經(jīng)皮肺穿刺明確診斷，從而盡早地予以針對(duì)性治療[2]。目前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺在延遲吸收性肺炎中的研究較少[3]。我們的研究目的在于明確CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺在延遲吸收性肺炎中的應(yīng)用價(jià)值，并發(fā)癥和安全性。

資料與方法

回顧性收集2015年1月1日至2019年5月30日間于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科行經(jīng)皮肺穿刺患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院后完善相關(guān)檢查，診斷首先考慮肺部感染性疾??；經(jīng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，影像學(xué)，氣管鏡檢查以及經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后4周肺部浸潤(rùn)陰影未完全吸收或病變?cè)龆啵缓炇鹬橥鈺?。排除?biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查(包括胸部增強(qiáng)CT或PET/ECT)高度懷疑惡性腫瘤；存在經(jīng)皮肺穿刺禁忌癥。

所有的活檢操作均由兩位呼吸科醫(yī)師和一位放射科技師共同完成。活檢由64排以上雙源CT引導(dǎo)?；顧z針采用具有共軸系統(tǒng)的16G或18G切割活檢針。每個(gè)患者采取 1-3條組織條送病理學(xué)檢查(包括特殊染色檢查，例如六胺銀染色、抗酸染色等)。穿刺組織液送微生物學(xué)檢查。所有患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需留院觀察，并常規(guī)行胸片檢查確定有無(wú)并發(fā)癥。

根據(jù)病理學(xué)，微生物學(xué)檢查結(jié)果以及臨床觀察確定活檢的準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)生根據(jù)活檢結(jié)果調(diào)整治療方案。每個(gè)患者術(shù)后均需隨訪半年以上。

活檢標(biāo)本由兩位病理學(xué)專家共同解讀。如果病理未能發(fā)現(xiàn)特異性的致病微生物，或者其他特異性的病理表現(xiàn)(例如癌細(xì)胞或其他良性疾病)，則認(rèn)為是非特異性的，活檢未能獲得明確診斷。以下病理表現(xiàn)被認(rèn)為是非特異性的，包括：出血，壞死，纖維組織，良性的支氣管細(xì)胞，巨嗜細(xì)胞，非典型細(xì)胞或非特異性炎癥。如果活檢病理未發(fā)現(xiàn)肺組織則認(rèn)為活檢未取得成功。

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類變量資料以n(%)表示，采用Fisher精確檢驗(yàn)分析良性和惡性疾病之間臨床特征和HRCT特征。P≤0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2015年1月1日至2019年5月30日期間，共有749例患者在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院進(jìn)行了CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺。其中146例(146/749，19.5%)患者因延遲吸收性肺炎進(jìn)行了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺。這些患者包括：男性93例，女性53例，平均年齡58歲(21-85歲)。

71例(71/146，48.6%)患者通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺獲得了明確診斷(見(jiàn)表1)，包括肺部惡性腫瘤23例(23/71，32.4%)，良性疾病48例(48/71，67.6%)。23例肺部惡性腫瘤包括：淋巴瘤1例，其余22例為肺癌。其中轉(zhuǎn)移性肺腺癌1例，其余21例為原發(fā)性肺癌，包括：鱗癌1例，腺癌18例，腺鱗癌1例，非小細(xì)胞肺癌未能定型的1例。其中8例患者術(shù)前行了PET/ECT檢查，均提示為肺部感染，但經(jīng)皮肺穿刺病理證實(shí)7例為腺癌(包括3例粘液腺癌)，1例為鱗癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化。48例良性疾病包括：肺結(jié)核23例(23/48，47.9%)，機(jī)化性肺炎15例(15/48，31.3%)，真菌性肺炎5例(5/48，10.4%)，肺泡蛋白沉積癥1例，塵肺1例，肺梗死1例，炎性假瘤1例，間質(zhì)性肺炎1例。從肺穿刺到獲得明確病理診斷的時(shí)間為4天。良惡性疾病之間的臨床特征和HRCT特征，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(P>0.05)。

表1 診斷明確病例

23例肺結(jié)核患者中，7例(7/23，30.4%)存在基礎(chǔ)疾病(2型糖尿病4例，痛風(fēng)和肝硬化1例，先天性免疫缺陷病1例，復(fù)發(fā)性多軟骨炎1例)。10例行了T-spot檢驗(yàn)，9例為陽(yáng)性，1例為陰性。23例患者均給予了氣管鏡檢查，未能找到抗酸桿菌。經(jīng)皮肺穿刺病理都為典型的肉芽腫性炎癥合并干酪樣壞死，其中6例(6/23，26.1%)抗酸染色陽(yáng)性。

其他良性疾病中，機(jī)化性肺炎有15例，占良性疾病的31.3%(15/48)，這些病例經(jīng)皮肺穿刺的病理表現(xiàn)均符合典型的機(jī)化性肺炎的病理特點(diǎn)：遠(yuǎn)端氣腔的腔內(nèi)機(jī)化性纖維化，肺臟結(jié)構(gòu)保持完整，輕度慢性間質(zhì)性肺炎，無(wú)肉芽腫；無(wú)中性粒細(xì)胞滲出或膿腫；無(wú)壞死等。所有病例經(jīng)激素治療后隨訪半年以上，肺部浸潤(rùn)陰影均明顯吸收。2例肺隱球菌病和1例真菌性肺炎患者為糖尿病患者。

70例(70/146，48%)患者經(jīng)皮肺穿刺未能發(fā)現(xiàn)特異性表現(xiàn)，其中2例由于疾病進(jìn)展死亡，6例失訪。其余62例患者均經(jīng)過(guò)半年以上的密切隨訪和臨床觀察而獲得明確診斷，包括：隱源性機(jī)化性肺炎8例，間質(zhì)性肺炎1例，肺結(jié)核9例，曲霉菌2例，隱球菌肺炎1例。9例(9/70，12.8%)結(jié)核病患者中2例為糖尿病患者，3例病理結(jié)果顯示為肉芽腫性改變，但未見(jiàn)干酪樣壞死，其余患者病理僅為非特異性炎癥改變，所有患者均經(jīng)診斷性抗癆治療后病灶好轉(zhuǎn)吸收。2例(2/70，2.9%)肺曲霉菌病患者均為糖尿病患者，經(jīng)血GM試驗(yàn)檢查陽(yáng)性予以伏立康唑治療后好轉(zhuǎn)。1例(1/70，1.4%)肺隱球菌病患者因血隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性而確診。另外41例(41/70，58.6%)患者經(jīng)過(guò)抗細(xì)菌藥物治療后病灶延遲吸收，但未能獲得明確的致病病原體。

5例患者(5/146，3.4%)雖完成了肺穿刺，但因病理未能發(fā)現(xiàn)肺組織，所以我們認(rèn)為經(jīng)皮肺穿刺未能獲成功。取材的成功率為96.6%(141/146)。

影像學(xué)表現(xiàn)：133例患者(133/146，91.1%)胸部CT表現(xiàn)為實(shí)變，其中25例患者同時(shí)伴有空洞；3例(3/146，2.1%)為結(jié)節(jié)，6例(6/146，4.1%)為腫塊，4例(4/146，2.7%)為間質(zhì)性改變?yōu)橹靼橛袑?shí)變。

共有18例患者穿刺前進(jìn)行了PET/ECT檢查，術(shù)前均提示感染性疾病可能性大，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后證實(shí)8例為肺部惡性腫瘤(8/18，44.4%)，其中，7例為腺癌(其中3例為粘液腺癌)，1例為鱗癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化。1例活檢未獲得肺組織標(biāo)本未能成功，后經(jīng)臨床隨訪證實(shí)為肺結(jié)核。9例肺穿刺病理為非特異性表現(xiàn)，后經(jīng)臨床隨訪證實(shí)其中2例為肺結(jié)核，其余7例患者為考慮為炎癥，病原體不明，經(jīng)抗菌藥物治療后病灶吸收。

并發(fā)癥方面，51例患者(51/146，34.9%)出現(xiàn)了氣胸，其中48例(48/51，94.1%)為少量氣胸，無(wú)需處理，3例(3/51，5.9%)采取了胸腔閉式引流。10例患者術(shù)后出現(xiàn)咯血(10/146，6.8%)，均為少量，無(wú)大咯血。無(wú)操作相關(guān)的死亡病例。

討 論

根據(jù)采用的活檢針不同，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺分為針吸活檢和切割活檢[4]。一般認(rèn)為在診斷肺部惡性腫瘤方面，二者均有較高的敏感性和準(zhǔn)確性。由于切割活檢較針吸活檢能獲得更多的組織學(xué)標(biāo)本, 能提供更多的信息，所以切割活檢在診斷肺部良性病變時(shí)更有優(yōu)勢(shì), 診斷率更高，而并發(fā)癥并無(wú)明顯的增加[5]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺一般多以肺部及胸膜腫塊或結(jié)節(jié)、縱隔腫塊為主要指征[1]，但在延遲吸收性肺炎中的研究較少，國(guó)內(nèi)外均缺乏大樣本的臨床研究。我們的研究入組了146例肺部感染患者，其中，71例(71/146，48.6 %)患者通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺獲得了明確診斷，及時(shí)調(diào)整了治療方案，從肺穿刺到獲得明確診斷的時(shí)間平均為4天，從而減少了住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。因此我們認(rèn)為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺在肺部感染性疾病中有很好的應(yīng)用價(jià)值。

近年的研究顯示CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺在診斷肺部結(jié)核和惡性腫瘤方面更具優(yōu)勢(shì)[6]。71例明確診斷的患者中48例為良性疾病。我們發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的病原體為結(jié)核和真菌，特別是結(jié)核。這可能與我國(guó)肺結(jié)核的發(fā)病率較高有關(guān)，而且一些無(wú)痰或者痰菌陰性的不典型肺結(jié)核在臨床上更容易被誤診和漏診。本研究中的這些患者術(shù)前經(jīng)過(guò)痰液，氣管鏡肺泡灌洗檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，最后通過(guò)穿刺病理證實(shí)。對(duì)于這些病例，只有當(dāng)病理發(fā)現(xiàn)典型的肉芽腫性改變合并干酪樣壞死或者抗酸染色陽(yáng)性，才能診斷肺結(jié)核，如果僅有肉芽腫性改變?nèi)圆蛔阋栽\斷肺結(jié)核。因此不同于腫瘤患者，這類患者在行經(jīng)皮肺穿刺時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)獲取壞死組織和非壞死組織。我們的結(jié)果顯示其中10例患者行了T-spot檢驗(yàn)，9例為陽(yáng)性，提示血T-SPOT檢測(cè)對(duì)于肺結(jié)核的診斷有較高的敏感性和特異性，有助于鑒別診斷。我們的結(jié)果顯示抗酸染色雖然可以確診，但陽(yáng)性率只有26%。其他良性疾病還包括一些非感染性疾病，例如機(jī)化性肺炎。對(duì)于機(jī)化性肺炎臨床上診斷需謹(jǐn)慎，如果獲取的病理有典型的機(jī)化性肺炎特征，并能排除其他疾病，再結(jié)合密切隨訪和糖皮質(zhì)激素的治療效果，方可診斷。此外，我們還通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺發(fā)現(xiàn)了一些臨床上相對(duì)較為少見(jiàn)的疾病，例如我們通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺確診了1例罕見(jiàn)的肺泡蛋白沉積癥。該患者于我院就診前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)雙肺浸潤(rùn)陰影7年余，輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院，經(jīng)過(guò)多次氣管鏡檢查均未明確診斷，而且經(jīng)過(guò)多種抗菌藥物和激素治療病灶仍進(jìn)行性加重。最后在我院通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺獲得確診，避免了開(kāi)胸肺活檢手術(shù)。后來(lái)經(jīng)全肺灌洗術(shù)后獲得了良好的治療效果。因此我們認(rèn)為經(jīng)皮肺穿刺對(duì)于發(fā)現(xiàn)一些少見(jiàn)病以及疑難疾病的診斷非常有價(jià)值。

臨床上延遲吸收的肺炎需警惕惡性腫瘤的可能[7]。71例明確診斷的患者中23例為惡性疾病，其中腺癌最為常見(jiàn)，這些患者CT的主要表現(xiàn)為實(shí)變。其中8例患者術(shù)前行了PET/ECT檢查，均提示為肺部感染。我們還統(tǒng)計(jì)了其他10例術(shù)前行PET/ECT檢查提示肺部感染的患者，這些患者后來(lái)證實(shí)3例為肺結(jié)核，7例為病原體不明的感染性疾病。因此，我們的結(jié)果顯示經(jīng)皮肺穿刺對(duì)于診斷肺部惡性腫瘤的敏感性與準(zhǔn)確性極高。對(duì)于以實(shí)變?yōu)橹饕跋駥W(xué)表現(xiàn)的肺部惡性腫瘤，其病理改變?yōu)槟[瘤組織沿肺泡壁蔓延形成肺泡實(shí)變，由于沒(méi)有支氣管阻塞的征象，臨床上較難與肺部感染性疾病相鑒別，而且由于腫瘤細(xì)胞代謝活性偏低，PET/ECT存在一定的假陰性，需要高度警惕[8]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)有70例(70/146，47.9%)患者經(jīng)皮肺穿刺的病理結(jié)果為非特異性的，未能通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺明確診斷。經(jīng)過(guò)密切隨訪，這些患者后來(lái)均證實(shí)為良性疾病，未發(fā)現(xiàn)漏診的惡性腫瘤。其中大部分患者(59%)經(jīng)過(guò)抗細(xì)菌藥物治療后病灶逐漸吸收，吸收緩慢者甚至可達(dá)半年，但未能獲得明確的致病病原體。其他病例中最常見(jiàn)的病原體仍然是結(jié)核和真菌。因此，我們的研究提示經(jīng)皮肺穿刺對(duì)于特殊病原體感染(例如結(jié)核，真菌等)具有較高的敏感性，但對(duì)于非特殊病原體感染，敏感性不高。我們認(rèn)為隨著近年來(lái)新的檢測(cè)技術(shù)(例如感染病原高通量基因檢測(cè))的不斷應(yīng)用，二者相結(jié)合應(yīng)該會(huì)進(jìn)一步提高診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。

目前國(guó)外關(guān)于經(jīng)皮肺穿刺在肺部感染中的研究較少，多為小樣本的回顧性研究。由于研究背景不同，入選的病例多局限于特定人群，所以研究結(jié)果差異較大[9-10]。例如Haas入選了21例肺部感染的患者[11]，其中20例為免疫功能受損宿主(血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實(shí)體器官移植)。該研究主要采用針吸活檢的方法。9例(43%)患者通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺獲得了明確診斷，其他12例(57%)只有非特異性發(fā)現(xiàn)。所發(fā)現(xiàn)的病原體包括：3例毛霉菌，3例曲霉菌，1例假單胞菌，1例努卡氏菌。還有1例為移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病。我們的研究結(jié)果與該研究相似，約48.6%的患者通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺得到了確診，病原體也是以特殊病原體為主。但我們的研究背景更為廣泛，入選的患者更多樣化，方法上采用了切割活檢。我們的研究沒(méi)有納入嚴(yán)重的免疫功能受損宿主，特別是血液病患者，因?yàn)檫@類患者常常存在血小板減少或者凝血功能障礙，采用經(jīng)皮肺穿刺活檢存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。而且部分患者的肺部病變以間質(zhì)性改變?yōu)橹?，?jīng)皮肺穿刺活檢氣胸發(fā)生率更高。部分患者甚至存在嚴(yán)重的缺氧和呼吸困難不適合轉(zhuǎn)運(yùn)到放射科進(jìn)行操作。

根據(jù)既往的文獻(xiàn)報(bào)道，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺氣胸的發(fā)生率約為20.5%(約7.3%的患者需要留置胸導(dǎo)管)，有臨床意義的出血的發(fā)生率約為2.8%[12]。我們的研究與文獻(xiàn)報(bào)道類似，但氣胸的發(fā)生率略高(35%)，這可能與我們進(jìn)行的穿刺病灶以肺部實(shí)變(占91.1%)為主有關(guān)。大部分氣胸病人(94.1%)為少量氣胸，沒(méi)有明顯的臨床癥狀，僅需臨床觀察或吸氧即可。僅3例患者(占總?cè)藬?shù)的2.1%)因?yàn)闅怏w較多進(jìn)行了放置胸導(dǎo)管，均預(yù)后良好。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺在延遲吸收性肺炎的診斷和鑒別診斷中具有較好的價(jià)值，尤其是特殊病原體感染，但是對(duì)于非特殊病原體感染敏感性較低。并發(fā)癥方面氣胸的發(fā)生率略高，但多為少量氣胸，所以仍然是安全可靠的。在今后的工作中，如果能結(jié)合新的檢測(cè)技術(shù)(例如感染病原高通量基因檢測(cè))可有望進(jìn)一步提高陽(yáng)性率。