肖淑珺 趙春芝 滕茂蓉 張春曉

(1南通大學(xué)第五附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300；2江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科)

2019年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新數(shù)據(jù)報(bào)道，我國糖尿病患者共1.164億，且隨著老齡化和人民生活水平的不斷提高，患病率每年急劇上升9%～12%〔1〕。糖尿病是由多種病因引起的以高血糖為特征的內(nèi)分泌疾病，由于胰島素分泌不足或胰島天生缺陷而引發(fā)糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂綜合征。由于糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致眼、心臟、腎、神經(jīng)和血管的慢性損害，并出現(xiàn)相關(guān)組織的各種并發(fā)癥導(dǎo)致功能障礙〔2〕。

近些年，我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平取得了明顯提高和進(jìn)步，居民的保障范圍也得到了大幅度的提升。但依然存在醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象和看病難、看病貴的問題。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求資源分配強(qiáng)調(diào)科學(xué)規(guī)劃，各級衛(wèi)生健康行政部門以地市和縣域?yàn)閱挝?，按照醫(yī)療資源分布情況劃分為若干個(gè)網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格內(nèi)由醫(yī)共體共同完成網(wǎng)格內(nèi)居民的疾病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)護(hù)理等一體化的醫(yī)療服務(wù)〔3〕。健康教育預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病診治和預(yù)防項(xiàng)目中的重點(diǎn)攻克難題〔4〕。為了更好控制血糖，促進(jìn)并發(fā)癥等防治工作，要充分利用國家制定的分級診療制度，以綜合性三級醫(yī)院的技術(shù)力量為導(dǎo)向和依托，充分利用網(wǎng)格內(nèi)的一級和二級醫(yī)院的時(shí)間和空間上的便利管理，為老年人提供方便，使其成為一種老年糖尿病管理的新模式。本文擬探索分級診療模式應(yīng)用于老年糖尿病健康教育中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月在南通大學(xué)第五附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科診斷的糖尿病患者366例。根據(jù)居住地是否有社區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行跟蹤管理分為觀察組(有跟蹤)和對照組(無跟蹤)，觀察組183例，平均年齡(73.1±6.2)歲，男98例，女85例，并發(fā)癥：眼12例、腎9例、心臟11例、足3例、其他7例；對照組183例，平均年齡(71.8±7.1)歲，男94例，女89例，并發(fā)癥：眼9例、腎8例、心臟15例，足5例、其他8例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)2型糖尿病患者，且無急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒等；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器功能障礙者；(2)失訪者。

1.2方法 本院與本市部分區(qū)域的社區(qū)已形成醫(yī)院-社區(qū)-患者一體化管理模式，對于糖尿病患者確診、分型、首次糖尿病的教育和治療方案由本院內(nèi)分泌科來完成，社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)患者的跟蹤管理、維護(hù)治療方案、后續(xù)的健康教育和并發(fā)癥的康復(fù)教育。

觀察組在本院進(jìn)行診治和建檔，?？漆t(yī)生給予確診和治療方案，護(hù)理人員給予首次專業(yè)教育；之后將患者檔案轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院，進(jìn)行后續(xù)的跟蹤管理和健康教育，參與社區(qū)控糖活動(dòng)等。而對照組在本院進(jìn)行診治、建檔和健康教育；并通過定期隨訪和自我管理控制血糖。

患者通過1年后的隨訪，記錄兩組確診時(shí)1年后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平及這1年期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，評估患者依從性(醫(yī)囑用藥、測量血糖、定期隨訪)、患者健康教育滿意度等。

通過態(tài)勢分析法(SWOT)〔5〕把分級診療制度的內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢、外部機(jī)會及威脅4種因素按照矩陣排列并進(jìn)行匹配分析，得出一定決策性結(jié)論。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組確診時(shí)FBG、2 h PBG及HbA1c水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組通過分級診療模式，實(shí)現(xiàn)了三級醫(yī)院與社區(qū)中心醫(yī)院的聯(lián)合治療和健康教育模式，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組FBG、2 h PBG、HbA1c水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組確診時(shí)與1年后隨訪相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

糖尿病屬于慢性終身性疾病，其特點(diǎn)包括不傳染、病程長、可控制等，其病情的發(fā)展和控制不依賴醫(yī)療技術(shù)水平和藥物使用的情況，而依賴于患者的重視程度和自我管理〔6～8〕。所以糖尿病的控制屬于系統(tǒng)的綜合管理和自我管理之間的配合。而我國近年推廣的分級診療制度與老年糖尿病教育相匹配，可以幫助患者提高救治的依從性〔9,10〕，本研究結(jié)果顯示，分級診療過程中，老年糖尿病患者的血糖管理、隨訪和健康教育都得到了有效控制和跟蹤，在預(yù)防并發(fā)癥方面取得了非常顯著的效果。

另外，為了貫徹國家醫(yī)療改革政策，我院作為泰州地區(qū)三甲醫(yī)院，積極響應(yīng)國家的號召，加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的培訓(xùn)和指導(dǎo)，我科室每兩周都會派專業(yè)護(hù)理人員走進(jìn)社區(qū)，幫助社區(qū)醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行相關(guān)問題的解決，加強(qiáng)聯(lián)系，幫助社區(qū)醫(yī)院搭建社區(qū)管理網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)對病人檔案的管理，為進(jìn)一步加強(qiáng)與患者之間的聯(lián)系和信任打下良好的基礎(chǔ)。

SWOT分析顯示，優(yōu)勢分析：(1)有利于提高老年糖尿病患者的跟蹤隨訪，及時(shí)控制并發(fā)癥。(2)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院服務(wù)水平提高。中共中央國務(wù)院于2009年3月發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》〔11〕中提出，要整合城市資源，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)助機(jī)制。由于之前社區(qū)管理網(wǎng)絡(luò)尚未建立，社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員缺乏專業(yè)的糖尿病理論知識和技能培訓(xùn)，無法建立專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)。因此，在分級診療的大策略下，可充分調(diào)動(dòng)資源，加強(qiáng)三級醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院的培訓(xùn)教育和政府的資源劃分，尤其是可以充分調(diào)動(dòng)形成由“醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生中心-患者”三者共同組成的慢性病長效管理機(jī)制。(3)社區(qū)機(jī)構(gòu)覆蓋，居民方便就醫(yī)，社區(qū)醫(yī)生與患者關(guān)系緊密。我國人口眾多，在三級醫(yī)院看病，常常要面對等待就醫(yī)時(shí)間長的問題，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以很好解決這個(gè)問題，一般居民步行到社區(qū)服務(wù)中心路程不會超過20 min，而且老年人有時(shí)候可以結(jié)伴或單獨(dú)行動(dòng)，使社區(qū)居民看醫(yī)非常方便。社區(qū)醫(yī)院經(jīng)?？梢耘e辦講座，知識問答等吸引老年人，且可以方便測量相關(guān)的身體指標(biāo)，增加對自己身體的了解，以便更好地預(yù)防和控制相關(guān)慢性病的并發(fā)癥。社區(qū)醫(yī)生與老年人之間由于經(jīng)常接觸，其社會關(guān)系也會更加緊密。劣勢分析：(1)社區(qū)醫(yī)生數(shù)量不足，醫(yī)療水平參差不齊。社區(qū)醫(yī)生的隊(duì)伍建設(shè)屬于全科醫(yī)生體系，而我國的全科醫(yī)師體系處于建立的初級階段，高校的醫(yī)學(xué)教育還是以專業(yè)科學(xué)教育為主，所以造成了全科醫(yī)學(xué)人才不足的局面。但為了改善百姓看病難的問題，在深化醫(yī)改、分級診療的大背景下，必須要加強(qiáng)全科醫(yī)師和護(hù)理人員的培養(yǎng)，為推進(jìn)分級診療提供可靠的人才來源。本研究中的社區(qū)醫(yī)生都經(jīng)過三級醫(yī)院的臨床帶教，對于一些常見病、多發(fā)病有診治能力，且本研究的重點(diǎn)在于老年糖尿病患者在社區(qū)醫(yī)院后續(xù)的隨訪和教育，均在觀察組中有良好的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)去執(zhí)行分級診療的項(xiàng)目。而對照組因?yàn)橄鄳?yīng)的社區(qū)不在我院覆蓋的社區(qū)醫(yī)療體系內(nèi)或居住區(qū)域無社區(qū)醫(yī)療中心，所以有患者自行前往醫(yī)院來進(jìn)行隨訪和再診治等。(2)患者就醫(yī)受限，社區(qū)醫(yī)院對病情的判定及與上級醫(yī)院的銜接。由于患者個(gè)人病情不同，所以病情發(fā)展和診斷治療都需要根據(jù)可觀情況來進(jìn)行實(shí)際判定，不可避免會出現(xiàn)誤診、漏診或耽誤最佳治療時(shí)間的現(xiàn)象和情況發(fā)生。另外，分級診療模式由于基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的局限性，可能會導(dǎo)致在轉(zhuǎn)診過程中病情信息的輸送不通暢，且轉(zhuǎn)診現(xiàn)在并無全國范圍的標(biāo)準(zhǔn)流程，出現(xiàn)醫(yī)患雙方就轉(zhuǎn)診雙方意見的不統(tǒng)一而導(dǎo)致一系列糾紛問題。機(jī)會分析：(1)國家政策的實(shí)施，有利于形成規(guī)范。分級診療模式屬于國家大力推廣的政策，有利于實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)各司其職，分工明確，實(shí)現(xiàn)利益和責(zé)任一體化〔12〕。建立完善的分級診療模式也是深化醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。(2)大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，符合老齡化社會的發(fā)展趨勢：我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，預(yù)計(jì)2020年我國超過60歲的老人將會達(dá)到2.55億，對于社區(qū)醫(yī)院的全方位(診斷，檢測，治療方案，護(hù)理，教育)都提出了更高的要求。而對于糖尿病等慢性病，病患的教育要始終先行，預(yù)防是關(guān)鍵。所以，結(jié)合患者的實(shí)際情況，制定統(tǒng)一規(guī)范的診療和隨訪制度是在管理糖尿病及其并發(fā)癥管理的必經(jīng)之路，所以也要求不斷地提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)。威脅挑戰(zhàn)分析：(1)居民對全科醫(yī)生的信任度不足：由于我國醫(yī)療資源的分布問題，技術(shù)和設(shè)備以及科學(xué)的人才幾乎都集中在大型三甲醫(yī)院，所以導(dǎo)致部分患者對于社區(qū)醫(yī)生的信任度不足，所以要充分發(fā)揮媒體，廣泛宣傳關(guān)于分級診療的政策，幫助國民樹立科學(xué)的就醫(yī)理念和意識，促進(jìn)國民提高對基層醫(yī)院的信心，也方便居民就近就醫(yī)等行為，改變觀念和習(xí)慣。同時(shí)，需要社區(qū)居委會配合社區(qū)醫(yī)院的工作，加強(qiáng)宣傳分級診療政策和配合社區(qū)醫(yī)院的宣傳教育活動(dòng)〔13〕。(2)全科醫(yī)生崗位的吸引力不足：由于我國近年來醫(yī)患糾紛及一些媒體的負(fù)面報(bào)道，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人才的流失，基層工作者本身薪資水平低于大型醫(yī)院，且需要全科醫(yī)學(xué)人才，專業(yè)知識過硬。所以匹配的薪資水平和職稱升級制度都需要更加完善，才能吸引到更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和人才走入社區(qū)。

雖然通過SWOT分析后，我們看到分級診療制度在我國現(xiàn)有醫(yī)療模式下一些挑戰(zhàn)，但是只要患者真受益就是建立該制度的最重要的保證，堅(jiān)持輕重分行，急慢分治的原則〔14〕，實(shí)事求是進(jìn)行患者的合理分流，不斷完善分級診療制度并加強(qiáng)基層全科醫(yī)生的水平，同時(shí)大型公立醫(yī)院發(fā)揮引領(lǐng)和給予相關(guān)指導(dǎo)的作用，政府加大資金投入和加強(qiáng)政策傾斜，一定可以應(yīng)對我國步入老齡化社會后對于例如糖尿病等慢性病在基層醫(yī)院的健康教育，做到預(yù)防為主，且可以加強(qiáng)對一些老年慢性病的診治和護(hù)理工作〔15〕。

綜上，分級診療制度在老年糖尿病教育過程中，可以幫助患者進(jìn)行血糖管理，提高預(yù)防和治療的依從性。該制度推薦在更多的社區(qū)進(jìn)行落點(diǎn)和其他老年慢性病中執(zhí)行。