金美玉 李良昌

(1延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院，吉林 延吉 133002；2吉林省婦幼保健院)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)對(duì)于絕經(jīng)后老年女性應(yīng)及時(shí)取出，但有部分女性對(duì)此不重視。由于絕經(jīng)后女性生殖器逐漸萎縮，常會(huì)出現(xiàn)IUD取出困難或失敗。針對(duì)這部分人群，近些年臨床上經(jīng)常應(yīng)用一些藥物軟化宮頸等預(yù)處理方法后再實(shí)施取出術(shù)，療效不一。本研究旨在對(duì)比分析絕經(jīng)后老年女性IUD取出術(shù)前實(shí)施兩種宮頸預(yù)處理方法的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2018年9月至2019年12月吉林省婦幼保健院門診取IUD的120例絕經(jīng)3年以上的老年女性，按手術(shù)日期分組，就診日期單數(shù)者納入研究組(60例)，年齡53～82歲；就診日期雙數(shù)者為對(duì)照組(60例)，年齡53～81歲，兩組年齡、絕經(jīng)時(shí)間、IUD放置時(shí)間及IUD類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。入組患者術(shù)前均常規(guī)體格檢查，婦科檢查，血尿常規(guī)、白帶常規(guī)、心電圖、B超檢查；無子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌，無肝腎功能異常；無米索前列醇、米非司酮及卡前列甲酯栓藥物禁忌證，無手術(shù)禁忌證。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2方法 ①研究組術(shù)前行藥物聯(lián)合宮頸預(yù)處理：術(shù)前3 d囑患者口服米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格：25 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20033551)，25 mg/次，2次/d口服，服用總量150 mg。手術(shù)前2 h陰道后穹隆放置卡前列甲酯栓(卡孕栓)1 mg/枚(東北制藥，規(guī)格：1 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10800006)。對(duì)照組采用臨床常用的單藥宮頸預(yù)處理：術(shù)前2 h陰道后穹窿放置米索前列醇0.4 mg(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.2 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20073696)。②IUD取出術(shù)：常規(guī)消毒外陰術(shù)區(qū)，有計(jì)劃生育執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作，手術(shù)時(shí)于宮頸2點(diǎn)和11點(diǎn)處各注射1%利多卡因4 ml局部浸潤麻醉，先用探針探查宮腔深度及宮頸軟化程度，在超聲引導(dǎo)下完成IUD取出術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 主要觀察兩組術(shù)中宮頸軟化程度、術(shù)中疼痛程度、取IUD效果及并發(fā)癥發(fā)生率。①宮頸軟化程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，顯效：宮頸軟化完全，取環(huán)器和探針可無阻力地通過宮頸口；有效：宮頸口軟化不全，但探針可無阻力出入宮頸內(nèi)口，取環(huán)器進(jìn)入宮頸口較困難；無效：宮頸口未軟化，探針不能通過宮頸內(nèi)口。②術(shù)中疼痛程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：輕度疼痛為存在下腹墜脹感；中度疼痛為術(shù)中下腹痛明顯，但可以忍受，不需采取措施緩解疼痛；重度疼痛為術(shù)中下腹痛較重，無法忍受，需終止操作或需采取措施止痛才能緩解。③取IUD效果：順利為無須擴(kuò)張宮頸口即可順利取出；困難為不能順利取出IUD，需要擴(kuò)宮、刮宮、剪斷IUD抽絲，甚至需要借助宮腔鏡才能取出IUD；失敗為不能取出IUD。④術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥：心腦綜合征、活動(dòng)性出血或出血超過100 ml、子宮損傷、宮內(nèi)節(jié)育器殘留、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中宮頸軟化程度及疼痛程度比較 研究組術(shù)中宮頸軟化顯效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，軟化無效率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組重度疼痛率和中度疼痛率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，無疼痛率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較〔n(%)，n=60〕

2.2兩組取IUD效果及并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組IUD取出順利率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，IUD取出困難率和失敗率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組心腦綜合征4例、活動(dòng)性出血或出血超過100 ml 2例、子宮損傷1例、IUD殘留無感染1例；對(duì)照組心腦綜合征8例、活動(dòng)性出血或出血超過100 ml 3例、子宮損傷2例、IUD殘留2例、感染2例，研究組并發(fā)癥發(fā)生率(13.3%)低于對(duì)照組(28.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組取IUD效果比較〔n(%)，n=60〕

3 討 論

絕經(jīng)后老年女性隨著卵巢功能逐漸衰退，體內(nèi)雌激素水平降低，導(dǎo)致生殖器官萎縮，子宮腔及子宮頸縮小，從而出現(xiàn)IUD壓迫子宮內(nèi)膜，嚴(yán)重者可逐漸嵌入子宮肌層，導(dǎo)致IUD嵌頓和錯(cuò)位，造成取器困難，并發(fā)癥增加。趙新等〔3〕研究顯示隨年齡的增加生殖器官萎縮程度越重，年齡在56～60歲的絕經(jīng)后女性生殖器官重度萎縮為56%，且隨年齡的增加，萎縮越重。然而臨床上經(jīng)常會(huì)有絕經(jīng)多年的老年女性來醫(yī)院取IUD，手術(shù)中因?qū)m頸萎縮，強(qiáng)行擴(kuò)張可致疼痛、心腦綜合征、出血、宮頸撕裂損傷及子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。因此如何有效行宮頸預(yù)處理準(zhǔn)備，改善宮頸彈性，便于手術(shù)操作，同時(shí)低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成為影響絕經(jīng)后婦女宮腔操作成功的基礎(chǔ)〔4，5〕。

臨床上，針對(duì)絕經(jīng)后老年女性取IUD術(shù)前往往應(yīng)用一些藥物軟化宮頸，減少并發(fā)癥，增加成功率。米索前列醇較早應(yīng)用于臨床，是人工合成的一種PGE1類似物，能增加蛋白溶解活性，釋放出強(qiáng)力蛋白酶和膠原酶，軟化宮頸。研究顯示于取器前陰道后穹窿放置米索前列醇，可有效軟化宮頸，增加手術(shù)成功率〔6，7〕，但仍有些生殖器萎縮嚴(yán)重的患者效果欠佳?？ㄇ傲屑柞ニㄊ乔傲邢偎谾2a的衍生物，通過刺激宮頸組織細(xì)胞，加速釋放多種彈性纖維酶，這些酶促使宮頸膠原纖維更快溶解，導(dǎo)致宮頸膠原纖維的原有排列順序改變，膠原的間隙變大，達(dá)到軟化宮頸的目的；它最初應(yīng)用于終止早期妊娠，近些年臨床上將卡前列甲酯栓應(yīng)用到絕經(jīng)后婦女取IUD術(shù)中，劉偉蘭等〔8〕入組100例絕經(jīng)后婦女，在取IUD術(shù)前2 h陰道放置卡前列甲酯栓，結(jié)果99例成功，效果良好69例，有效30例。國內(nèi)Meta分析〔9〕結(jié)果顯示，在宮腔鏡檢查前應(yīng)用卡前列甲酯栓行宮頸預(yù)處理，與米索前列醇比較，藥物不良反應(yīng)顯著減少。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，具有促進(jìn)宮頸成熟的作用，最初作為終止早孕的藥物應(yīng)用于臨床。由于米非司酮可以拮抗孕酮導(dǎo)致宮頸膠原組織分解，促使內(nèi)源性前列腺素合成，能使膠原合成減弱，加強(qiáng)分解，使宮頸擴(kuò)張、軟化〔10〕。另外，劉仕英等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性應(yīng)用米非司酮可使子宮肌肉彈性增強(qiáng)，子宮內(nèi)膜增殖，使子宮內(nèi)IUD易松弛，容易取出。且米非司酮口服吸收快，無蓄積 。有研究〔12〕比較了3種不同宮頸準(zhǔn)備方法用于絕經(jīng)后取IUD的效果，結(jié)果顯示米索前列醇聯(lián)合復(fù)方米非司酮用于絕經(jīng)后婦女取器前用藥，較兩藥單用能更顯著軟化宮頸，減輕術(shù)中疼痛，提高取器成功率，體現(xiàn)了聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)。但有研究〔13〕顯示絕經(jīng)后女性單用米索前列醇的效果有爭(zhēng)議。因此近些年，絕經(jīng)后老年女性取器術(shù)前臨床上也較多應(yīng)用卡前列甲酯栓于陰道局部用藥行宮頸預(yù)處理，對(duì)于生殖器萎縮嚴(yán)重的也聯(lián)合口服米非司酮、雌激素或替勃龍等藥物。

心腦綜合征臨床發(fā)生率較多，主要由于患者精神緊張、手術(shù)困難或牽拉等局部刺激出現(xiàn)的迷走神經(jīng)張力增高所致，阿托品可對(duì)癥處理，一般無嚴(yán)重后果，其他并發(fā)癥發(fā)生率較少。經(jīng)臨床對(duì)癥處理，無嚴(yán)重后果。本研究術(shù)中疼痛程度、取IUD成功率及并發(fā)癥都與宮頸組織的軟化程度密切相關(guān)，與單用米索前列醇相比，米非司酮聯(lián)合卡前列甲脂栓行宮頸預(yù)處理方法能較好地軟化宮頸，收到較好的臨床效果。

隨絕經(jīng)年限延長，取IUD的困難率增加，宋敬等〔14〕研究入組絕經(jīng)后取環(huán)2 036例，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)小于1年，取環(huán)困難率為7.9%，絕經(jīng)4～10年，取環(huán)困難率為39.3%，絕經(jīng)10～20年，取環(huán)困難率為78.1%。本研究入組的患者應(yīng)用兩種藥物行宮頸預(yù)處理后，取環(huán)困難率都有所下降，但研究組取環(huán)困難率顯著低于對(duì)照組。取IUD困難的關(guān)鍵是生殖器萎縮嚴(yán)重，且隨絕經(jīng)年限的增加，萎縮越重。最近我國《絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出技術(shù)指南》〔15〕指出，與絕經(jīng)前比較，由于生理和病理的變化，絕經(jīng)后婦女IUD取出手術(shù)難度增大，風(fēng)險(xiǎn)也增加，所以建議絕經(jīng)后6～12個(gè)月取出。

綜上，絕經(jīng)后老年女性IUD取出術(shù)應(yīng)用米非司酮聯(lián)合卡前列甲酯栓宮頸預(yù)處理能達(dá)到較好的軟化宮頸作用，減輕術(shù)中疼痛，提高取IUD成功率，減少并發(fā)癥。