馬進 周波 陳波

(四川省人民醫(yī)院 1藥劑科，四川 成都 610072；2心身醫(yī)學(xué)科；3眼科)

年齡是老年患者認知功能改變的主要風(fēng)險因素，麻醉和手術(shù)也會影響老年患者術(shù)后認知狀態(tài)〔1〕。在不同研究中術(shù)后認知功能障礙(POCD)的發(fā)生率有所不同，可能與手術(shù)類型、麻醉方式、術(shù)后時間、納入人群和認知檢測方法不同有關(guān)〔2〕。老年患者術(shù)后7 d POCD發(fā)生率約為6.8%，約10%的老年患者術(shù)后發(fā)生POCD〔3〕。目前，很少有研究涉及門診手術(shù)或小手術(shù)POCD的研究?；诎l(fā)病時間和臨床癥狀，急性POCD可通過篩檢工具如簡易神經(jīng)狀態(tài)檢查量表(SPMSQ) 被快速明確診斷〔4〕。研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮作為N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，通過激活細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制炎癥因子的釋放，減少腦缺血后皮質(zhì)神經(jīng)元細胞的損傷和凋亡，改善外科手術(shù)患者POCD的發(fā)生〔5〕。本研究旨在探討靜脈注射氯胺酮對眼科球后神經(jīng)阻滯術(shù)后老年患者術(shù)后認知功能的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 2018年1～5月四川省人民醫(yī)院眼科接受玻璃體切除術(shù)或白內(nèi)障手術(shù)的老年患者65例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，眼內(nèi)壓<20 mmHg，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ；排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史、肝病、腎病、難以控制的高血壓、中度至重度抑郁癥和氯胺酮過敏者。隨機分為氯胺酮組33例和對照組32例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組性別、教育程度、合并疾病、手術(shù)類型、年齡、體重、身高、體重指數(shù)(BMI)、芬太尼用量和手術(shù)時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而對照組咪達唑侖用量明顯多于氯胺酮組(P<0.05),見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較

1.2治療方法 氯胺酮組0.3 mg/kg氯胺酮加至250 ml生理鹽水，對照組等量生理鹽水持續(xù)靜脈滴注。麻醉誘導(dǎo)采用0.01 mg/kg咪達唑侖和1 μg/kg芬太尼，術(shù)中行球后神經(jīng)阻滯，根據(jù)情況追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

1.3指標(biāo)評價 采用SPMSQ評估手術(shù)前后認知功能狀態(tài)，共包括有關(guān)短期和長期記憶、環(huán)境感知、日常事件和計算能力的10個問題，具體如下：①今天日期是幾月幾號？②今天是星期幾？③你現(xiàn)在在什么地方？④你電話號碼是多少？⑤你的家庭地址是哪里？⑥你今年多大年齡？⑦你的出生日期是哪年？⑧你的配偶叫什么名字？⑨20-3等于多少？⑩從剛才得到的結(jié)果再減去3等于多少？無法正確回答該問題計1分，根據(jù)總分進行分類，0～2分屬完整的認知功能；3～4分輕度認知功能障礙；5～7分中度認知功能障礙；8～10分重度認知功能障礙。此外，本研究分別采用語言量表和Ramsay評分評估鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，記錄生命體征，有無眼球震顫、呼吸抑制和幻覺。采用Schiotz tonometer測量非患側(cè)眼內(nèi)壓。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、線性模型分析、協(xié)方差模型分析。

2 結(jié) 果

2.1認知功能評分 氯胺酮組術(shù)前SPMSQ評分與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(t=-0.60，P=0.54)。兩組術(shù)后SPMSQ評分明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且氯胺酮組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。術(shù)前評估中，氯胺酮組和對照組完整認知功能分別為22例(66.7%)和22例(68.8%)，輕度/中度認知功能障礙分別為11例(33.3%)和10例(31.2%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.03，P=0.85)。術(shù)后SPMSQ評分顯示，氯胺酮組完整認知功能28例(84.8%)，較術(shù)前差異顯著(P=0.03)，而對照組完整認知功能24例(75.0%)，較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.62)。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后SPMSQ評分變化分)

2.2兩組血流動力學(xué)、氧飽和度、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、眼內(nèi)壓等指標(biāo)變化比較 隨著手術(shù)的進行，兩組心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和呼吸頻率明顯下降(P<0.05)，而氧飽和度和鎮(zhèn)靜水平明顯升高(P<0.05)，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3。氯胺酮組和對照組術(shù)前眼內(nèi)壓分別為(14.4±3.6)mmHg和(15.9±2.8)mmHg，而術(shù)后分別為(13.2±3.4)mmHg和(15.0±3.0)mmHg，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.20，P=0.65)。采用數(shù)字語言量表評估患者鎮(zhèn)痛效果。術(shù)中氯胺組中有24例(72.7%)患者呈現(xiàn)輕中度疼痛，而對照組有18例(56.2%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.80，P=0.18)。兩組術(shù)后輕中度疼痛有所減少，氯胺酮組和對照組分別為3例(9.1%)和17例(51.3%)，差異顯著(χ2=18.5，P<0.05)。

表3 兩組血流動力學(xué)、氧飽和度、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、眼內(nèi)壓等指標(biāo)變化

續(xù)表3 兩組血流動力學(xué)、氧飽和度、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、眼內(nèi)壓等指標(biāo)變化

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后SPMSQ評分與術(shù)前存在顯著差異。既往涉及氯胺酮對不同麻醉水平下復(fù)雜手術(shù)后POCD影響的主要關(guān)注POCD相關(guān)細胞內(nèi)信號分子及神經(jīng)病理〔6〕，而氯胺酮對老年患者合并常見慢性疾病和常見小手術(shù)的影響的研究卻少見。常見的與年齡相關(guān)的眼科疾病如白內(nèi)障、黃斑變性等可能與術(shù)后認知功能的改變存在密切關(guān)系〔7〕，并且年齡也是上述疾病的高風(fēng)險因素，因此，有必要研究氯胺酮對老年眼科患者術(shù)后認知功能的影響。本研究表明氯胺酮對老年患者認知功能存在一定影響。在本研究中，很難準(zhǔn)確地說明組內(nèi)術(shù)前術(shù)后的SPMSQ評估差異是否由于氯胺酮產(chǎn)生，但是，通過比較組間認知功能的差異可明確氯胺酮。術(shù)后認知功能明顯得到改善。同其他研究一樣，氯胺酮可減少手術(shù)患者咪達唑侖用量〔8〕，可能預(yù)示著鎮(zhèn)靜深度與認知功能的改變存在一定關(guān)系。

在本研究中，0.3 mg/kg氯胺酮并不會增加健側(cè)眼內(nèi)壓。由于所有研究對象均接受球后神經(jīng)阻滯，所以術(shù)中和術(shù)后均無眼瞼痙攣和眼球震顫出現(xiàn)?？赡芘c氯胺酮藥物劑量、神經(jīng)阻滯麻醉和適度鎮(zhèn)靜有關(guān)。咪達唑侖用量的少許差別對患者術(shù)后認知功能并無顯著影響。術(shù)中持續(xù)靜脈滴注氯胺酮，也許可減少潛在的咪達唑侖和芬太尼用量〔9,10〕。

本研究并未涉及氯胺酮對老年患者術(shù)后認知功能影響的具體分子機制和神經(jīng)病理改變證據(jù)。由于臨床中POCD存在的時間可能長于常用麻醉藥物代謝時間，因此進一步研究可選用適當(dāng)評估量表延長術(shù)后評估時間。綜上，0.3 mg/kg氯胺酮持續(xù)靜脈滴注可改善眼科老年患者術(shù)后認知功能，在保證血流動力學(xué)、氧飽和度和眼內(nèi)壓平穩(wěn)的基礎(chǔ)上提供可靠的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效能。