劉慧楠 朱今花 裴建國

(延邊大學附屬醫(yī)院放射科，吉林 延邊 133000)

老年人由于骨質(zhì)疏松、身體功能退化等因素極易發(fā)生摔倒、崴腳而導致踝關(guān)節(jié)損傷，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶作為踝關(guān)節(jié)部位最薄弱、最易受傷的韌帶，踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生時往往會導致踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶過度牽拉、損傷或斷裂，嚴重時甚至會導致韌帶撕脫性骨折、踝關(guān)節(jié)脫位〔1～3〕。因此，快速、準確地對老年踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的部位、程度進行評價和診斷，對于其踝關(guān)節(jié)功能及預后的快速恢復具有重要意義。目前，踝關(guān)節(jié)損傷診斷主要依靠其臨床癥狀、X線片及CT檢查等〔4〕，上述手段盡管能夠準確檢出其韌帶損傷及損傷部位，但在評估其損傷程度方面仍有一定難度。磁共振成像(MRI)的軟組織分辨率極高，在評價踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷等軟組織損傷上優(yōu)勢明顯〔5〕。本研究探討3.0T MR高分辨成像對老年踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷進行術(shù)前檢查的MR表現(xiàn)及診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年8月至2019年3月延邊大學附屬醫(yī)院116例老年踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者，其中男56例，女60例，年齡61～78歲，平均年齡(69.12±4.32)歲。損傷原因：墜落傷55例，意外扭傷34例，交通事故傷19例，其他原因8例?；颊咴谂R床上均表現(xiàn)為外踝腫脹明顯并伴有疼痛，踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限。

納入標準：(1)接受關(guān)節(jié)鏡或直接切開手術(shù)治療，明確證實為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷；(2)年齡>60歲；(3)術(shù)前均接受3.0T MR檢查，檢查資料完整；(4)患者或其家屬簽署知情同意書，研究通過醫(yī)院倫理委員會批準審核。排除標準：(1)既往有踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷史或手術(shù)治療史者；(2)伴有嚴重骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)感染及關(guān)節(jié)腫瘤者；(3)存在嚴重器質(zhì)性病變、凝血功能障礙、免疫功能異常、體內(nèi)有心臟起搏器等金屬物質(zhì)等檢查或手術(shù)治療禁忌者；(4)術(shù)前病歷資料不全、中途轉(zhuǎn)院或影像學資料達不到診斷要求者；(5)有精神疾病史或其他原因無法積極配合完成術(shù)前檢查者。

1.2方法 采用美國GE公司Achieva3.0T 磁共振成像儀及踝關(guān)節(jié)專用線圈對所有踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者進行檢查?；颊呷⊙雠P位，下肢自然伸直，足先進，踝關(guān)節(jié)跖屈20°，重點掃描患者損傷側(cè)踝關(guān)節(jié)，期間固定檢查位置避免足內(nèi)外旋。取橫軸位、矢狀位、冠狀位進行T1WI(TR 500 ms、TE 10 ms)、T2WI(TR 4 500、TE 78 ms)掃描，層厚3 mm，層間距0.3 mm，矩陣256×256，視野160 mm。

將采集的所有圖像傳送至后期工作站進行后期處理，所有圖像由醫(yī)院影像科兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行雙盲閱片，對踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的部位、范圍、程度及關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔積液等情況進行觀察、評價，以手術(shù)結(jié)果為“金標準”，計算3.0T MR診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的準確性。發(fā)生爭議時由兩名醫(yī)師協(xié)商給出統(tǒng)一的診斷意見。

1.3觀察指標 根據(jù)3.0T MR檢查結(jié)果對踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者不同韌帶〔距腓前韌帶(ATFL)、跟腓韌帶(CFL)、距腓后韌帶(PTFL)〕的損傷程度進行分級評價：(1)Ⅰ度損傷：韌帶腫脹，松弛呈現(xiàn)波浪狀改變，完整性良好，T2WI信號明顯增高，有少量積液或無積液；(2)輕Ⅱ度損傷：韌帶腫脹或變粗，松弛呈波浪狀改變，韌帶連續(xù)性部分中斷，撕裂<1/2，T2WI信號不均勻增高，有少量或較多積液；(3)重Ⅱ度損傷：韌帶腫脹或變粗，松弛呈波浪狀改變，韌帶連續(xù)性部分中斷，撕裂≥1/2，T2WI信號不均勻增高，有少量或較多積液；(4)Ⅲ度損傷：韌帶形態(tài)消失或完全性中斷，斷口呈破布樣改變，ATFL、CFL可見斷端攣縮，積液較多(圖1)。根據(jù)手術(shù)病理學結(jié)果，計算3.0 MR在診斷不同類型踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷上的診斷準確率，同時計算3.0 MR在診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者復合其他損傷(包括關(guān)節(jié)腔積液、距骨關(guān)節(jié)軟骨病變、肌腱損傷、骨挫傷等)的診斷準確率。

圖1 3.0T MR顯示ATFL損傷

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者的3.0 MR檢查結(jié)果 116例老年踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者檢出損傷部位，見表1。正常的踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶在3.0T MR上主要表現(xiàn)為中低信號，韌帶纖維連續(xù)性較好，信號高于肌腱組織。與正常踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶相比，損傷的韌帶表現(xiàn)為不同程度的韌帶增厚或纖細、邊緣毛糙、內(nèi)部信號不均勻、韌帶周圍脂肪間隙模糊不清，可見高信號積液影等。ATFL、CFL和內(nèi)側(cè)韌帶淺層呈現(xiàn)均勻低信號和不均勻的束條狀低信號影；PTFL、脛腓后韌帶及內(nèi)側(cè)韌帶深層呈現(xiàn)不均勻的條狀信號影。T2WI序列信號的對比度普遍強于T1WI，更便于識別韌帶損傷。

表1 3.0T MR高分辨成像評價不同類型踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷程度(n)

2.23.0 MR高分辨成像對踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者的臨床診斷 3.0 MR高分辨成像在診斷ATFL、CFL和PTFL上的準確率與病理學診斷比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者的3.0T MR檢查結(jié)果和病理結(jié)果對照〔n(%)〕

2.33.0 MR高分辨成像對踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者復合其他損傷的臨床診斷 3.0 MR高分辨成像在診斷關(guān)節(jié)腔積液、距骨關(guān)節(jié)軟骨病變、肌腱損傷和骨挫傷上的準確率與病理學診斷比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者復合其他損傷的3.0 MR檢查結(jié)果與病理結(jié)果對照〔%(n/n)〕

3 討 論

老年人群由于身體功能下降、骨質(zhì)流失等原因，是踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷發(fā)生的主要人群。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷作為常見的踝關(guān)節(jié)損傷類型，其發(fā)生通常由于踝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)翻暴力、跖屈過度導致〔6〕。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷發(fā)生后，患者活動受限明顯且伴有疼痛，若不能得到及時診治，可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)轷钻P(guān)節(jié)慢性疼痛、踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)及踝關(guān)節(jié)炎等〔7，8〕，對老年患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。

影像學檢查作為目前診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的首選方法，臨床上常用的檢查手段包括X線、CT、MRI、關(guān)節(jié)鏡等〔9〕。對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷等軟組織損傷，X線僅能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)穩(wěn)定性及間隙變化進行觀察，并不能直接對韌帶損傷進行觀察；CT在發(fā)現(xiàn)病變、顯示病變特征上具有一定優(yōu)勢，但由于踝關(guān)節(jié)體位及各韌帶顯示平面的影響，獲得理想的影像學資料較為困難〔10〕；關(guān)節(jié)鏡盡管能夠?qū)g帶損傷的位置及程度進行準確評估，但屬于有創(chuàng)操作，難以將其作為常規(guī)性檢查在臨床上推廣。

MRI作為臨床上常用的影像學檢查手段，具有無輻射，多平面、多序列成像，軟組織分辨率高等優(yōu)勢〔11，12〕，不僅能夠較好地顯示錯綜復雜的踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，同時還能夠清晰展示外側(cè)韌帶等周圍軟組織、韌帶及肌腱組織且分辨率較高〔13，14〕，韌帶損傷的信號改變較為敏感，尤其適用于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷等軟組織損傷的臨床診斷。與正常踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶相比，損傷韌帶則表現(xiàn)為韌帶走行、寬厚度異常，韌帶邊緣毛糙，內(nèi)部信號不均勻，韌帶周圍脂肪間隙模糊不清，韌帶連續(xù)性部分或完全中斷〔15〕。3.0T MR高分辨成像在快速、準確評估踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的位置、范圍及程度上優(yōu)勢明顯〔16〕。踝關(guān)節(jié)損傷多為復合性損傷，本研究結(jié)果說明，3.0T MR高分辨成像在評價踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復合其他損傷上也具有明顯優(yōu)勢。