王暉 錢普健 徐敏康 許小軍 倪章華 史小兵 張一托

(1蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006；2鹽城市東臺北海骨科醫(yī)院)

腰椎退行性疾病是隨著年齡增長腰椎退行性病變所形成的一組疾病總稱，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等，使患者出現(xiàn)疼痛、肌力改變等癥狀，嚴(yán)重影響其身心健康及生活質(zhì)量〔1〕。目前臨床對于經(jīng)保守治療無效患者，常采用外科手術(shù)治療，研究顯示，經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)可獲得較好神經(jīng)減壓及節(jié)段固定融合，可取得一定效果。傳統(tǒng)TLIF一直以來被用于腰椎退行性疾病，但其具有一定局限性，如創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢等，不利于預(yù)后〔2〕。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷應(yīng)用，微創(chuàng)TLIF因其具有創(chuàng)傷小、對肌肉等軟組織牽拉少，患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者及醫(yī)師青睞〔3〕。目前臨床對于微創(chuàng)TLIF治療老年腰椎退行性疾病患者的效果研究并不多見，基于此，本研究旨在探討老年腰椎退行性疾病患者采用TLIF治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2018年1月至2019年6月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的93例老年腰椎退行性疾病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《實(shí)用骨科學(xué)》〔4〕中腰椎退行性疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查為單節(jié)段腰椎管狹窄或者椎間盤突出；②患者對本次研究資料的采集及閱覽知情；③臨床資料完整，且影像學(xué)資料清晰；④伴嚴(yán)重腰腿痛、間歇性跛行等癥狀，且經(jīng)保守治療3個月后無效；⑤無精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變者；②合并惡性腫瘤、脊柱腫瘤者，或先天性脊柱發(fā)育畸形者；③具有腰椎手術(shù)史，或伴骨質(zhì)疏松等脊柱疾??；④Ⅱ度及以上腰椎滑脫癥；⑤伴凝血功能障礙或合并免疫系統(tǒng)、感染性疾病者。根據(jù)手術(shù)方式將其分為對照組(n=45)及實(shí)驗(yàn)組(n=48)。對照組男25例，女20例；年齡60～75歲，平均(65.32±3.12)歲；體重指數(shù)(BMI)18～27 kg/m2，平均(23.12±1.14)kg/m2；病程10個月至15年，平均(5.36±2.24)年；其中腰椎管狹窄癥14例、腰椎間盤突出伴鈣化6例、腰椎退變性滑脫癥13例、腰椎間盤突出癥伴腰椎失穩(wěn)12例。實(shí)驗(yàn)組男26例，女22例；年齡60～75歲，平均(65.29±3.10)歲；BMI 19～28 kg/m2，平均(23.15±1.12)kg/m2；病程9個月至17年，平均(5.33±2.26)年；其中腰椎管狹窄癥15例、腰椎間盤突出伴鈣化6例、腰椎退變性滑脫癥14例、腰椎間盤突出癥伴腰椎失穩(wěn)13例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組給予傳統(tǒng)TLIF治療。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～8 h，完善心電圖、血常規(guī)等基本檢查，術(shù)前告知患者疾病相關(guān)知識，指導(dǎo)其注意事項。全麻下患者取俯臥位，保證腹部懸空，切口選擇后正中入路，使得上下小關(guān)節(jié)突、上位腰椎的人字溝顯露。于透視輔助下確定上下椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，將進(jìn)針點(diǎn)處增生的骨贅及少許皮質(zhì)骨咬除，沿著椎弓根將開路器進(jìn)入椎體，放置定位針，經(jīng)檢查透視滿意后，置入椎弓根螺釘。之后用骨刀將關(guān)節(jié)突切除，使得椎間孔暴露，并將椎管內(nèi)增生骨贅及鈣化的黃韌帶咬除，繼而將硬膜囊外側(cè)緣及同側(cè)的同節(jié)段神經(jīng)根暴露，直至椎間孔間隙出口處，進(jìn)入椎間孔區(qū)域后，將椎間盤完成切除。將軟骨終板處理好后，測量椎間間隙高度，長度保持可放入融合器，并選擇1枚尺寸適當(dāng)?shù)娜诤掀餍狈湃胱甸g隙，將螺釘擰入后安裝鈦棒。仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)域，確定無活動性出血后放置引流，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后根據(jù)患者情況給予抗生素預(yù)防感染，并指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉。儀器及系統(tǒng)：采用CD Horizon Legacy椎弓根螺釘系統(tǒng)(威高集團(tuán)有限公司)，采用Capstone型椎間融合器(美國 Medtronic Sofamor Danek Inc)。實(shí)驗(yàn)組給予微創(chuàng)TLIF治療。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～8 h，完善心電圖、血常規(guī)等基本檢查。全麻下患者取俯臥位，利用C型臂機(jī)透視機(jī)定位腰椎間隙，準(zhǔn)確定位后對患者常規(guī)消毒鋪巾，充分暴露手術(shù)視野。沿著患者病變椎間隙的標(biāo)記處，作一切口，長約3 cm，依次切開皮下組織，鈍性分離軟組織，放置擴(kuò)張?zhí)坠?，并放入PIPELINE系統(tǒng)(美國DePuy Spine公司)，連接冷光源，將椎板及上下小關(guān)節(jié)突顯露，電凝止血。將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)咬除，并將硬膜外間隙剝離，咬除增生黃韌帶，將硬膜囊及神經(jīng)根充分顯露，并擴(kuò)大神經(jīng)根管。將退變椎間盤切除，摘除椎間隙內(nèi)髓核組織，處理終板。利用生理鹽水沖洗椎間隙，并將切除下的碎骨填入椎間隙，打壓做預(yù)植骨，在椎間隙內(nèi)放入合適的融合器，并在C型臂機(jī)下確認(rèn)位置；再次用生理鹽水沖洗，將碎骨清除，確認(rèn)硬膜囊及神經(jīng)根不受壓，放置明膠海綿。給予患者單側(cè)減壓，對側(cè)給予經(jīng)皮椎弓根螺釘植入術(shù)，將4枚螺釘植入雙側(cè)椎弓根，并在導(dǎo)航儀器輔助下加壓固定，再次確認(rèn)位置是否良好。仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)域，確認(rèn)無活動性出血后，放置引流，逐層縫合。術(shù)后根據(jù)患者情況給予抗生素處理，預(yù)防感染。

1.3評價指標(biāo) (1)記錄并對比兩組手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動時間、住院時間等。(2)隨訪6個月，采用改良MaeNab標(biāo)準(zhǔn)〔5〕對隨訪治療結(jié)果進(jìn)行評價，優(yōu)：患者疼痛等癥狀完全消失，大小便正常，肌力恢復(fù)正常；良：患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有腰痛等癥狀，肌力≥4級，大小便基本恢復(fù)正常；可：疼痛等癥狀部分緩解，感覺部分恢復(fù)，肌力<4級；差：疼痛等癥狀未緩解，甚至加重。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。(3)隨訪6個月，采用視覺模擬評分法(VAS)〔6〕對患者術(shù)前、術(shù)后6個月的疼痛程度進(jìn)行評分，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高則患者疼痛程度越嚴(yán)重，其中無痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。采用腰椎功能障礙評估量表(ODI)〔7〕評估患者術(shù)前、術(shù)后6個月腰椎功能情況，該量表共包括10個條目，每個條目0～5分，滿分50分，分?jǐn)?shù)越高，患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。(4)隨訪6個月，根據(jù) Bridwell法〔8〕評估患者腰椎融合情況，其中Ⅰ級：腰椎完全融合，伴有骨小梁重建；Ⅱ級：融合間隙未見變化，未完全重建，但無透明袋出現(xiàn)；Ⅲ級：融合間隙未見變化，出現(xiàn)透明袋；Ⅳ級：腰椎間隙未融合，伴有間隙吸收或塌陷。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間差異不顯著(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動時間、住院時間均明顯低于對照組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)對比

2.2兩組隨訪結(jié)果對比 實(shí)驗(yàn)組治療效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組隨訪結(jié)果對比〔n(%)〕

2.3疼痛程度對比 術(shù)前，兩組疼痛程度差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組VAS評分均有所下降，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組VAS評分對比分)

2.4兩組腰椎功能障礙對比 術(shù)前，兩組腰椎功能障礙差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組ODI評分均明顯下降，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組(P<0.01，P<0.001)。見表4。

表4 兩組ODI評分對比分)

2.5兩組腰椎融合情況對比 實(shí)驗(yàn)組腰椎融合效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腰椎融合情況對比〔n(%)〕

3 討 論

腰椎退行性病變是臨床常見的腰椎疾病，多發(fā)于老年人，是隨著患者年齡增加，腰椎發(fā)生自然老化及退化的生理過程。研究表示，隨著患者年齡增長或者過度活動下，會加速腰椎老化，輕者可能會出現(xiàn)下肢麻木、腰腿疼痛等癥狀，重者則會導(dǎo)致神經(jīng)損害，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔9〕。目前臨床治療該病主要方式是外科手術(shù)，脊柱融合術(shù)因其具有療效確切，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用，與釘棒系統(tǒng)結(jié)合腰椎后路椎體間融(PLIF)比，TLIF可有效游離受壓的神經(jīng)根，可在一定程度上降低術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥，效果較好〔10〕。但有研究表示，不同方式TLIF手術(shù)所帶來效果不同。

TLIF手術(shù)通過切除關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)，充分暴露椎間孔，將椎管內(nèi)神經(jīng)根致壓物咬除，可有效游離受壓的神經(jīng)根；此外，該種手術(shù)入路位于神經(jīng)根下方，避免對神經(jīng)根及硬膜囊用力牽拉，降低并發(fā)癥發(fā)生率〔11，12〕。但傳統(tǒng)TLIF手術(shù)對椎旁肌肉及軟組織進(jìn)行大范圍剝離，將其向外牽拉，可在一定程度上增加患者術(shù)后出血量，可能會殘留頑固性腰背疼痛、乏力等癥狀，降低其腰椎功能，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)效果〔13〕。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)TLIF因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用，并取得較好手術(shù)效果〔14〕。微創(chuàng)TLIF利用多裂肌與最長肌之間存在的天然解剖間隙，放置具有可擴(kuò)張性的管通道系統(tǒng)，使椎間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充分暴露，不僅可避免損傷肌肉，也可降低術(shù)中出血量〔15〕。此外，微創(chuàng)TLIF對肌肉牽拉均勻分布于牽拉器周圍，可在一定程度上降低肌肉負(fù)荷，減少肌肉萎縮等發(fā)生率。研究表示，微創(chuàng)TLIF通過切除部分下關(guān)節(jié)突，不僅可達(dá)到完全減壓目的，也可獲得良好的穩(wěn)定性，且其只對單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位進(jìn)行減壓，對后柱結(jié)構(gòu)損傷較小，可最大程度減少對患者神經(jīng)根損傷，預(yù)防硬膜囊撕裂等風(fēng)險〔16〕。本研究結(jié)果提示與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)比，微創(chuàng)TLIF手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確切，可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)恢復(fù)，減輕患者疼痛程度，改善其腰椎功能，促進(jìn)術(shù)后腰椎融合。分析其原因在于，微創(chuàng)TLIF手術(shù)可直接通過肌間隙入路達(dá)到相應(yīng)的病變節(jié)段，可減少對椎旁肌過分牽拉，避免對肌肉組織及神經(jīng)損傷，有效控制患者術(shù)中出血量，減輕患者疼痛感，促進(jìn)早期恢復(fù)〔17，18〕。但是應(yīng)用微創(chuàng)TLIF手術(shù)過程中需確保通道系統(tǒng)放置于多裂肌及最長肌的間隙中，需充分考慮到患者肥胖情況，術(shù)前可利用CT等影像檢查方式對入口位置進(jìn)行測量，并結(jié)合C臂機(jī)進(jìn)行定位，確定切口位置，保證手術(shù)安全性。