阮政文 江立生 陳蓮

(1余姚市人民醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 余姚 315400；2上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科)

2型糖尿病為慢性代謝性疾病，存在糖脂代謝紊亂，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高血糖引起的內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)沉積等病理變化累及冠狀動(dòng)脈可引起冠心病的發(fā)生。糖尿病引起的微循環(huán)障礙和炎癥反應(yīng)在冠心病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用〔1,2〕。改善2型糖尿病合并冠心病患者的心臟微循環(huán)障礙和炎癥狀態(tài)對(duì)改善冠心病具有重要價(jià)值。前列地爾在臨床冠心病的治療中具有較好療效，研究發(fā)現(xiàn)前列地爾通過(guò)發(fā)揮改善微循環(huán)紊亂和炎癥反應(yīng)狀態(tài)在疾病治療中發(fā)揮作用〔3,4〕，但前列地爾是否通過(guò)改善2型糖尿病合并冠心病患者的心臟微循環(huán)狀態(tài)和炎癥反應(yīng)狀態(tài)發(fā)揮作用尚不十分清楚。隨著人口老齡化，2型糖尿病合并冠心病在老年人群中發(fā)病增加。本文旨在探討前列地爾對(duì)老年2型糖尿病合并冠心病患者心臟微循環(huán)狀態(tài)和炎癥反應(yīng)狀態(tài)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇余姚市人民醫(yī)院2015年1月至2018年12月老年2型糖尿病合并冠心病患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和前列地爾組，每組60例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔5〕和《2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠脈綜合征的診斷和管理指南》〔6〕中2型糖尿病和冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)，對(duì)研究藥物無(wú)過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者，血液系統(tǒng)疾病者，免疫系統(tǒng)疾病者，感染性疾病者，1型糖尿病者，其他心血管疾病者，其他內(nèi)分泌疾病者，資料不全者。兩組性別、年齡、吸煙史、體重、糖尿病病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組均給予飲食控制、調(diào)節(jié)血脂等常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予單硝酸異山梨酯(廠家：阿斯利康制藥有限公司 規(guī)格：30 mg 批號(hào)：H20030417)治療，每天1次，每次60 mg，口服；前列地爾組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用前列地爾注射液(廠家：西安力邦制藥，規(guī)格：2 ml∶10 μg 批號(hào)：H20103100)治療，每次取前列地爾注射液10～20 μg加入0.9%生理鹽水100 ml中靜滴，每天1次。共治療10 d。

1.3觀察指標(biāo) 抽取兩組患者治療前和治療后外周靜脈血，采用Accu-Chek Inform Ⅱ型血糖檢測(cè)儀(廠家：Roche Diagnostics GmbH)測(cè)定空腹血糖和餐后血糖；采用放免法測(cè)定血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、一氧化氮、血栓素(TX)B2水平(試劑盒購(gòu)自北京普利生生物科技有限公司)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-17、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平(試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后空腹血糖及餐后血糖水平比較 治療前，兩組空腹血糖和餐后血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均顯著低于治療前(P<0.05)，且前列地爾組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血糖水平比較

2.2兩組治療前后心臟微循環(huán)指標(biāo)比較 治療前，兩組VEGF、一氧化氮、TXB2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VEGF、一氧化氮水平顯著高于治療前(P<0.05)，TXB2水平顯著低于治療前(P<0.05)，且前列地爾組VEGF、一氧化氮水平顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，TXB2水平顯著低于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VEGF、一氧化氮、TXB2水平比較

2.3兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較 治療前，兩組血清CRP、IL-6、IL-8、IL-17、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均顯著低于治療前(P<0.05)，且前列地爾組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較

3 討 論

糖尿病患者大血管病變和心肌病變的發(fā)生率隨血糖水平的升高而增加，在糖尿病心臟病患者的心臟組織中發(fā)現(xiàn)局部有小的心肌纖維化，該心肌纖維化主要由微血管病變引起。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者即使沒(méi)有心臟疾病的發(fā)生，患者的心臟舒張功能也發(fā)生變化，表現(xiàn)為左心室舒張末壓力升高；糖尿病引起微血管病變的關(guān)鍵因素為高血糖，高血糖通過(guò)引起微血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和血管并發(fā)癥的發(fā)生〔7〕。2型糖尿病患者長(zhǎng)期的糖脂代謝紊亂可引起機(jī)體長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為大量炎性因子被分泌，并進(jìn)入血液循環(huán)。而在冠心病的發(fā)病過(guò)程中，炎癥反應(yīng)貫穿其各種病理變化過(guò)程，包括動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、內(nèi)皮損傷和粥樣斑塊形成等病理過(guò)程〔8〕。故控制2型糖尿病患者的血糖水平、抑制由高血糖引起心臟微血管病變和炎癥反應(yīng)狀態(tài)對(duì)防治冠心病具有重要價(jià)值。

前列地爾具有良好的擴(kuò)血管作用，在肺動(dòng)脈高壓、器官移植、腎功能不全等治療中被廣泛應(yīng)用〔9〕。前列地爾可以保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、降低血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動(dòng)態(tài)、清除氧自由基、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)等作用，從而改善血管微循環(huán)狀態(tài)和機(jī)體炎癥狀態(tài)的作用〔10〕，其在改善冠心病的臨床癥狀、降低心血管疾病的發(fā)生率等方面具有重要作用，在糖尿病合并冠心病患者中的收益更大〔11,12〕。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純單硝酸異山梨酯治療比較，在單硝酸異山梨酯的基礎(chǔ)上給予前列地爾治療可進(jìn)一步降低老年2型糖尿病合并冠心病患者的空腹血糖、餐后血糖、TXB2、CRP、IL-6、IL-8、IL-17和TNF-α水平，升高VEGF和一氧化氮水平。VEGF、一氧化氮、TXB2可用于間接評(píng)估患者的心臟微循環(huán)狀態(tài)，VEGF和一氧化氮水平升高、TXB2水平下降表明患者存在心臟微循環(huán)障礙，降低VEGF和一氧化氮水平、升高TXB2水平表明患者的心臟微循環(huán)障礙狀態(tài)受到改善〔13〕。CRP為反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的重要標(biāo)志物；IL-6和IL-8為內(nèi)源性趨化因子，由激活的單核巨噬細(xì)胞分泌，可以在動(dòng)脈粥樣斑塊和動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞中募集多種炎性細(xì)胞，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)的分泌〔14〕；IL-17為新型炎癥介質(zhì)，由Th17細(xì)胞分泌，可誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞分化成熟和增殖〔15〕；TNF-α為導(dǎo)致炎癥性損傷的重要炎性介質(zhì)〔16〕。本研究結(jié)果表明，前列地爾可通過(guò)降低血糖水平、抑制心臟微循環(huán)障礙狀態(tài)和機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)發(fā)揮對(duì)老年2型糖尿病合并冠心病的治療作用。

綜上，前列地爾治療老年2型糖尿病合并冠心病患者的機(jī)制可能與其可降低血糖水平、改善心臟微循環(huán)狀態(tài)、抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。