尹立國(guó) 王金林

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063000)

高血壓腦出血(HICH)有較高的致殘率、死亡率〔1，2〕。腦出血術(shù)后針對(duì)腦水腫、殘余血腫對(duì)神經(jīng)損害〔3～5〕的治療是腦出血治療的重要環(huán)節(jié)。老年患者由于末梢循環(huán)功能差，腦出血術(shù)后殘余血腫吸收慢，繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷更為持久和難以恢復(fù)。腦血疏口服液具有促進(jìn)血腫吸收、減少血腫壞死面積〔6，7〕的作用。本研究分析基底節(jié)腦出血術(shù)后水通道蛋白(AQP)4、S100指標(biāo)及神經(jīng)功能評(píng)分變化，評(píng)估腦血疏神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能作用，并探討其作用的可能機(jī)制。

1 資料和方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》和出血性腦卒中中醫(yī)辨證進(jìn)行腦出血的診斷和治療。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：通過電子計(jì)算機(jī)斷層掃描影像學(xué)(CT)證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血患者，其出血量為30～50 ml，按多田公式計(jì)算；格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分5～10分；年齡大于60歲；患者家屬同意治療方案，并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：本次患病前存在顱腦外傷、腦血管疾病影響神經(jīng)功能者；發(fā)病前有心、肝、腎功能不全，糖尿病、甲狀腺功能異常者；有藥物及食物過敏史者；經(jīng)證實(shí)存在腦血管畸形、動(dòng)脈瘤者；治療期間出血量增多者；發(fā)生癲癇患者；不能配合治療者。

1.3藥品和試劑 腦血疏口服液，山東沃華醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：每支10 ml，批號(hào)：5090531；S100蛋白檢測(cè)試劑盒，瑞典康乃格試劑公司生產(chǎn)；血清AQP4檢測(cè)試劑盒，武漢優(yōu)兒生科技股份有限公司生產(chǎn)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行定量檢測(cè)。

1.4一般資料 腦出血患者100例均為基底節(jié)區(qū)出血穿刺引流術(shù)患者，于2018年1月至2019年6月收至唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科。其中男52例，女48例；年齡61～72歲，平均(64.6±4.3)歲；出血量30～50 ml，平均(42.6±3.8)ml；發(fā)病時(shí)間0.8～5.0 h，平均(3.2±1.1)h；GCS評(píng)分5～10分?；颊唠S機(jī)分為常規(guī)組和腦血疏組，每組50例，兩組一般資料無顯著差異。實(shí)驗(yàn)遵守《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.5治療方法 兩組入院后適時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防癲癇等治療，高血壓者給予降壓治療，行頭數(shù)字減影血管造影(CTA)除外腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等疾病。

1.5.1手術(shù)方法 行術(shù)前準(zhǔn)備給予備皮，根據(jù)術(shù)前頭CT確定穿刺點(diǎn)和穿刺深度，以眶耳線為掃描基線行頭CT薄層掃描，血管成像除外動(dòng)脈瘤、腦血管畸形后將患者送入手術(shù)室全麻?；颊呗樽頋M意后根據(jù)術(shù)前定位擺好手術(shù)體位并消毒、鋪單，于患者頭皮上標(biāo)記的定位點(diǎn)進(jìn)針將引流管送至穿刺靶點(diǎn)，注射器微力抽吸，有阻力后停止抽吸，固定引流管接引流袋。術(shù)區(qū)敷料包扎固定，術(shù)后適時(shí)拔除氣管插管。將患者送返病房，按計(jì)劃于每日兩次引流管注入2萬U尿激酶并夾閉引流管2 h待血凝塊充分溶解后開放引流。血腫清除率為75%以上時(shí)拔除引流管，拔管傷口縫合后5～7 d拆線。術(shù)后第2天復(fù)查頭CT，除外再出血。常規(guī)組給予常規(guī)治療，腦血疏組除常規(guī)治療外給予腦血疏口服液10 ml口服和(或)鼻飼，3次/d，連用30 d。

1.5.2血清樣本的采集處理 所有入選腦出血患者采集手術(shù)后第1天、第7天的清晨空腹靜脈血，采血部位為肘靜脈，采血量5 ml。要求一次采血成功。標(biāo)本采集后于常溫下以3 000 r/min離心機(jī)離心10 min。收集血清樣本置于-70℃冰箱中保存?zhèn)錂z。每3個(gè)月同時(shí)測(cè)定一次。每份樣品測(cè)2次，取平均值以減少誤差。

1.6觀察指標(biāo)及檢查方法 血清AQP4，S100 蛋白檢測(cè)采用ELISA，嚴(yán)格按照說明書步驟操作。神經(jīng)功能評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)記錄入院時(shí)及術(shù)后30 d評(píng)分。治療前后檢查患者肝、腎功能，記錄藥物不良反應(yīng)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后AQP4、S100水平比較 腦出血術(shù)后第1天常規(guī)組血清AQP4、S100濃度與腦血疏組差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后第7天常規(guī)組血清AQP4、S100濃度較腦血疏組明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清AQP4、S100水平比較

2.2兩組NIHSS評(píng)分比較 入院時(shí)常規(guī)組與腦血疏組NIHSS評(píng)分〔(32.88±3.22) vs (31.72±4.65)分〕差異不顯著(t=1.00，P=0.32)；治療30 d后常規(guī)組較腦血疏組〔(18.80±4.17) vs (16.24±3.88)分〕顯著增高(t=2.25，P=0.03)。

2.3不良反應(yīng) 腦血疏組治療過程中2例短時(shí)間惡心、腹脹，3例腹瀉，但無明顯證據(jù)與腦血疏直接相關(guān)。所有服用腦血疏患者未見明顯肝腎功能異常及皮疹等不良反應(yīng)。

3 討 論

約75%的腦出血患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、語言及感覺等高級(jí)神經(jīng)功能不同程度的喪失〔8〕。其主要原因是突然出現(xiàn)的血腫膨脹性壓迫造成神經(jīng)組織的扭曲、拉伸等引起的直接損傷及各種原因的腦水腫及繼發(fā)性損傷和退行性改變〔9，10〕。腦出血后血腫迅速引流治療在腦出血血腫形成后的快速減壓、減少機(jī)械性壓迫損傷過程中發(fā)揮著積極作用〔11〕。但殘余血腫的毒性物質(zhì)釋放及自由基、鈣超載等繼發(fā)性損傷及腦水腫仍影響著神經(jīng)功能后期恢復(fù)。相較青年人，老年人由于年齡、動(dòng)脈硬化、血液指標(biāo)異常等因素更容易影響微循環(huán)及血腫吸收速度〔12〕，造成腦水腫及神經(jīng)功能持續(xù)損傷。因此術(shù)后殘余血腫及腦水腫的治療在老年腦出血的治療過程尤為重要。

腦血疏口服液是由多種中藥配伍組合的復(fù)合制劑，可用于腦出血急性期和恢復(fù)早期治療。其主要成分是大黃、水蛭、川芎、石菖蒲、黃芪等中藥配伍，具有益氣、活血、化瘀之功效，能促進(jìn)腦卒中患者腦內(nèi)血腫吸收、改善腦微循環(huán)〔13〕。AQP4是AQP家族成員的重要組成部分，在腦水腫發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，能夠特異性轉(zhuǎn)運(yùn)水分子。血清 AQP4值的高低與腦出血后血腫周圍水腫的程度呈現(xiàn)高度的一致性〔14〕，因此可以作為評(píng)價(jià)腦水腫可靠指標(biāo)。S100蛋白主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌與合成。在神經(jīng)細(xì)胞損傷后釋放到腦脊液和血液中，能敏感、準(zhǔn)確反映腦損傷程度〔15〕。本研究結(jié)果顯示，腦血疏口服液能有效降低老年腦出血患者術(shù)后殘余血腫刺激造成的腦水腫，降低了腦損傷，對(duì)神經(jīng)組織具有保護(hù)作用，顯著提高了患者生存質(zhì)量，未見明顯臨床不良反應(yīng)發(fā)生。其劑型簡(jiǎn)單，服用方便，效果確切。