韓祺煒 徐晶

(1杭州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，浙江 杭州 310006；2解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第903醫(yī)院藥劑科)

近年來隨著我國(guó)生活水平的不斷提高，糖尿病(DM)發(fā)病率也呈顯著性升高，且此疾病與冠心病對(duì)人體存在相同危害。DM發(fā)病與冠心病有一定相似，且發(fā)病過程兩者密切相關(guān)〔1〕。臨床上通常采用冠狀動(dòng)脈接入治療的方式對(duì)冠心病的患者進(jìn)行治療，但是術(shù)后容易發(fā)生血栓等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后往往需要藥物治療預(yù)防各種并發(fā)癥〔2〕。臨床中對(duì)DM合并冠心病患者術(shù)后多給予阿司匹林與氯吡格雷進(jìn)行預(yù)防血栓，上述兩種可有效降低心血管疾病的發(fā)生率，提高患者臨床預(yù)后。臨床中若術(shù)后治療不當(dāng)易影響DM合并冠心病患者的臨床預(yù)后，因此術(shù)后給予合理的治療時(shí)間和藥物劑量可降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月至2019年3月杭州市第一人民醫(yī)院收治的冠心病患者300例納入本研究中，患者均合并2型糖尿病(T2DM)，都采用冠狀動(dòng)脈支架植入的手術(shù)方式進(jìn)行治療。如果患者對(duì)抗血小板的藥物有耐受性或者是過敏，冠脈中有多支彌漫性病變及患者患有肝腎等器官嚴(yán)重疾病都不納入研究，所有患者的意識(shí)清楚能夠配合治療和研究的進(jìn)行，并對(duì)本研究知情〔3〕。納入者年齡42～75歲，平均年齡(51.25±3.16)歲；根據(jù)數(shù)字表法分為對(duì)照組100例、觀察組100例和實(shí)驗(yàn)組100例，3組患者在治療中選用的支架均為同一種；經(jīng)比較3組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)等臨床基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 3組臨床資料比較

1.2治療方法

1.2.1支架放置 3組患者均使用DES支架手術(shù)治療；術(shù)前對(duì)納入者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，并將藥物壓力釋放至8～16 atm，洗脫支架選擇由美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的型號(hào)為Cypher雷帕霉素支架，根據(jù)每位患者的病變不同對(duì)支架的長(zhǎng)度進(jìn)行調(diào)整，使得支架的長(zhǎng)度能夠覆蓋整個(gè)血管的病變和球囊部的損傷。若患者病變殘余狹窄程度為20%以下，且未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，心肌梗死得到緩解且能夠恢復(fù)到原有血運(yùn)重建；患者治療后未發(fā)生無(wú)心性死亡、心肌梗死或再次血運(yùn)重建無(wú)效等則為支架置入成功。

1.2.2藥物使用方案 術(shù)前2 h給予納入者口服阿司匹林300 mg(國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林每天100 mg，由于患者合并DM，依據(jù)每位患者病情的不同，根據(jù)我國(guó)2007年的T2DM防治指南〔3〕的內(nèi)容在主治醫(yī)生醫(yī)囑的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行DM的用藥；納入者均給予氯吡格雷(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083，賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司)，對(duì)照組和觀察組于手術(shù)前給予300 mg的氯吡格雷，術(shù)后每天給予75 mg；對(duì)照組服用1年、觀察組服用2年，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上將藥物劑量增至1倍，服用時(shí)間為1年。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者治療過程中的血管直徑、支架數(shù)量及長(zhǎng)度、術(shù)前術(shù)后的狹窄程度等數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)患者12個(gè)月內(nèi)和24個(gè)月內(nèi)不良心臟事件的發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)患者24個(gè)月疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)后臨床指標(biāo)比較 3組術(shù)后支架長(zhǎng)度、支架數(shù)、血管直徑、術(shù)前狹窄程度及術(shù)后殘余狹窄程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組臨床情況比較

2.23組治療后不同時(shí)間內(nèi)不良心臟事件的發(fā)生率比較 觀察組12個(gè)月不良心臟事件總發(fā)生率明顯低于實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組(P<0.05)；24個(gè)月實(shí)驗(yàn)組不良心臟事件總發(fā)生率明顯低于觀察組和對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)藥物增加至1倍后治療時(shí)間控制為1年可有效降低不良心臟事件總發(fā)生率。見表3。

表3 3組不良心臟事件的總發(fā)生率比較〔n(%),n=100〕

2.33組疾病復(fù)發(fā)情況比較 觀察組再次狹窄率、晚期ST的發(fā)生率低于對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，而觀察組和實(shí)驗(yàn)組的極晚期ST發(fā)生率和總的ST發(fā)生率都要低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組疾病復(fù)發(fā)情況比較〔n(%),n=100〕

3 討 論

近年來冠心病發(fā)病率呈顯著性升高，目前臨床治療冠心病多采用藥物洗脫支架進(jìn)行治療，對(duì)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)的重建提供了有效改善〔4，5〕。主要原理是通過支架攜帶藥物置入冠脈處，而支架是防止血管回彈，避免出現(xiàn)藥物置入中對(duì)血管壁造成傷害，且大大降低了血管再次狹窄的概率，同時(shí)藥物通過支架直接攜帶進(jìn)入到冠脈中，再將藥物釋放出來，能夠保證大劑量的藥物進(jìn)入血液中，充分地發(fā)揮藥效〔6，7〕。氯吡格雷在臨床中主要機(jī)制作用為與血小板結(jié)合，降低其對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的抑制，從而起到抑制血小板聚集的作用。另外，氯吡格雷也能夠降低血小板選擇蛋白的表達(dá)，影響到血小板活化的過程〔8，9〕。綜合氯吡格雷的作用可見，其可以有效地防治血栓的形成，而且氯吡格雷的半衰期比較短，能夠在血液中較快的達(dá)到有效的血藥濃度，起效比較快，是臨床上用于手術(shù)后抗血栓的有效藥物。但是臨床實(shí)踐表明，氯吡格雷的劑量和服用時(shí)間都會(huì)影響到患者的預(yù)后和復(fù)發(fā)情況〔10，11〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組在使用氯吡格雷的治療中可明顯降低12個(gè)月內(nèi)不良心臟事件的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加劑量均可減少24個(gè)月的不良心臟事件的發(fā)生率，證實(shí)氯吡格雷在臨床中的使用時(shí)間與使用劑量與患者臨床預(yù)后及不良心臟事件的發(fā)生有關(guān)，本研究表明氯吡格雷服用時(shí)間增至1倍可有效改善治療效果。這可能與氯吡格雷的半衰期較短有關(guān)，增加劑量在體內(nèi)代謝也比較快，而延長(zhǎng)服用藥物的時(shí)間則可以使藥物有一個(gè)持續(xù)的作用時(shí)間，從而延長(zhǎng)氯吡格雷的療效，而達(dá)到提高療效防止復(fù)發(fā)的目的〔12～15〕。

綜上所述，延長(zhǎng)氯吡格雷的治療時(shí)間能夠有效降低12個(gè)月內(nèi)不良心臟事件的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加劑量均可減少24個(gè)月的不良心臟事件的發(fā)生率，為了用藥的安全性，可考慮通過延長(zhǎng)氯吡格雷的治療時(shí)間來幫助冠心病的后期康復(fù)。