卜慧 蘇玉佩 吳正規(guī) 徐楊龍 鄒彬 李玲波 陳平*

1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（南寧530021）2廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（柳州545005）

大前庭水管綜合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）是導(dǎo)致兒童聽力損失最常見的內(nèi)耳畸形。除前庭水管擴大外，LVAS往往合并其他內(nèi)耳畸形。多數(shù)文獻報道[1,2]，大于50%的LVAS患者在行ABR檢查時可以引出聲誘發(fā)短潛伏期負反應(yīng)（acoustically evoked short latency negative response，ASNR），蘭蘭等[3]對LVAS的ASNR特征進行了研究，認為ASNR是LVAS的臨床聽力學(xué)特征之一。而關(guān)于合并其他內(nèi)耳畸形LVAS的ASNR特征的研究甚少。為此，本研究擬通過分析176例（339耳）LVAS患者ABR測試結(jié)果，探討合并其他內(nèi)耳畸形LVAS患者ASNR出現(xiàn)的規(guī)律及意義，為其診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2009年10月至2017年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診且資料完整的176例（339耳）LVAS患者作為研究對象?；颊呔蠥BR檢測，按照ABR引出ASNR與否分為有/無ASNR兩組。

1.2 LVAS的診斷標準

CT診斷標準[4]：半規(guī)管總腳至前庭水管外口中點之間1/2處直徑，即前庭水管中點直徑≥1.5mm。

MRI診斷標準[5]：T2加權(quán)像中發(fā)現(xiàn)擴大的內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊。

臨床表現(xiàn)[6]：患者有聽力損失，言語發(fā)育遲緩，病程中有突發(fā)性聽力損失，進行性或波動性聽力改變，部分患者感冒或頭部外傷后聽力下降加重等。

1.3 聽力損失檢查方法及ASNR評判標準

應(yīng)用美國智聽公司SmartEP&OAE型ABR測試儀，每耳至少重復(fù)檢測2次或以上，以引出可重復(fù)辨認波V的最小刺激強度作為ABR反應(yīng)閾值。

以波V反應(yīng)閾30dBnHL作為2～4 kHz范圍聽力正常的指標[7]，以31～50dBnHL為輕度聾,51～70dBnHL為中度聾,71～90dBnHL為重度聾,≥91dBnHL為極重度聾。

ASNR評判標準 ABR測試中出現(xiàn)ASNR的評判標準[8]：①重復(fù)性好；②潛伏期3～4ms；③波幅要大于0.05mV，如果中間有多個負波，一般認為是最深的波；④阻塞外耳道后該負波消失。

1.4 Sennaroglu 2010內(nèi)耳畸形分類標準[9]

將先天性內(nèi)耳畸形分為耳蝸畸形、前庭及半規(guī)管畸形、內(nèi)耳道畸形、前庭及耳蝸水管畸形四種。前庭、半規(guī)管畸形是指：前庭寬度＞3.2mm為前庭擴大；外半規(guī)管管腔寬度＜3.6mm為發(fā)育不良,上半規(guī)管、后半規(guī)管管腔寬度＜1.2mm為發(fā)育不良。內(nèi)耳道畸形是指：內(nèi)聽道＜4mm為內(nèi)聽道狹窄,＞6mm為內(nèi)聽道擴大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，其組間差異的比較使用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料使用例數(shù)（百分比）的形式描述，組間差異的比較使用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LVAS合并其他內(nèi)耳畸形情況

176例（339耳）LVAS患者中，單純LVAS患者有107例（210耳）（60.80%），合并其他內(nèi)耳畸形的LVAS有69例（129耳）（39.20%）。LVAS合并其他內(nèi)耳畸形者以合并前庭增寬畸形居多，Mondini畸形次之。見表1。典型的合并其他內(nèi)耳畸形LVAS見圖1～4。

2.2 單純/合并其他內(nèi)耳畸形LVAS患者ASNR引出率的比較

ASNR的引出率在單純/合并其他內(nèi)耳畸形LVAS患者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.448＞0.05）。見表2。典型ASNR波形見圖5。

2.3 不同性別、年齡、聽力損失程度的合并其他內(nèi)耳畸形LVAS患者的ASNR引出率比較

不同性別、年齡、聽力損失程度的合并其他內(nèi)耳畸形LVAS患者的ASNR引出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.342、0.928、0.166，P＞0.05）。合并不同內(nèi)耳畸形LVAS患者的ASNR引出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.045＜0.05）。見表3。

2.4 合并不同內(nèi)耳畸形LVAS患者聽力損失程度比較

合并不同內(nèi)耳畸形LVAS患者聽力損失程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.865＞0.05）,見表4。

2.5 有/無ASNR組患者前庭寬度的比較

在僅合并前庭增寬畸形的LVAS患者中，兩組患者的前庭寬度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.996＞0.05）；在合并兩種或兩種以上畸形（包含前庭增寬畸形）的LVAS患者中，兩組患者的前庭寬度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002＜0.01），無ASNR組的前庭寬度均值大于有ASNR組。見表5、表6。

圖1 LVAS合并Mondini畸形：女，2歲，雙耳極重度感音神經(jīng)性聾；圖a可見右側(cè)耳蝸底圈存在，中回和頂回融合；圖b為內(nèi)聽道層面，可見右側(cè)前庭水管擴大。Fig.1 LVAS wth Mondini malformation:Female,2 years old,bilateral severe sensorineural hearing loss;Fig.a shows the presence of the right cochleostomy,with the fusion of the medial and cupula cochleae;Fig.b shows the internal auditory canal section,and the right vestibular aqueduct is enlarged.

圖2 LVAS合并IP-I型畸形：男，2歲10個月，雙耳極重度感音神經(jīng)性聾；左側(cè)耳蝸缺乏蝸軸和骨嵴，呈一囊狀結(jié)構(gòu)，并有左側(cè)前庭水管擴大。Fig.2 LVAS wth IP-I malformation:Male,2 years and 10 months old,bilateral severe sensorineural hearing loss;The left cochlea lacks modiolus and lamina spiralis ossea,it has a saclike structure,with the enlargement of the left vestibular aqueduct.

圖3 LVAS合并前庭增寬畸形：女，9月，雙耳極重度感音神經(jīng)性聾；左側(cè)前庭水管擴大合并前庭增寬畸形。Fig.3 LVAS with vestibular broadening malformation:Female,9 months,bilateral severe sensorineural hearing loss;the enlargement of the left vestibular aqueduct with vestibular broadening malformation.

表1 LVAS合并其他內(nèi)耳畸形分類情況（耳，%）Table 1 Classification of LVAS with other inner ear malformations(ears,%)

表2 單純/合并其他內(nèi)耳畸形LVAS患者ASNR引出率的比較（耳，%）Table 2 Comparison of ASNR extraction rates in LVAS patients with simple/combined with other inner ear malformations(ears,%)

圖4 LVAS合并耳蝸發(fā)育不良：男，13歲，雙耳極重度感音神經(jīng)性聾；圖a可見右側(cè)耳蝸見三圈半，蝸軸顯示欠清，蝸孔、內(nèi)聽道稍寬；圖b為內(nèi)聽道層面，可見右側(cè)前庭水管擴大。Fig.4 LVAS wth cochlea dysplasia:Male,13 years old,bilateral severe sensorineural hearing loss;Fig.a shows the right cochlea is three and a half circle,modiolus is not clear,the helicotrema and internal acoustic meatus are slightly wider;Fig.b shows the internal auditory canal section,and the right vestibular aqueduct is enlarged.

圖5 典型ASNR波Fig.5 Typical ASNR waves

表3 不同性別、年齡、聽力損失程度及合并不同畸形類型的合并其他內(nèi)耳畸形LVAS患者ASNR引出率比較（耳，%）Table 3 Comparison of ASNR extraction rates in LVAS patients with other inner ear malformations by gender,age,degree of hearing loss and different malformation category(ears,%)

表4 合并不同內(nèi)耳畸形LVAS患者聽力損失程度比較（耳，%）Table 4 Comparison of hearing loss in LVAS patients with different inner ear malformations(ears,%)

3 討論

內(nèi)耳若在發(fā)育過程中受到遺傳、基因突變或其他因素的影響，可出現(xiàn)發(fā)育畸形，特別是膜迷路和骨迷路發(fā)育停滯[10]。前庭水管擴大往往合并其他內(nèi)耳畸形，如耳蝸畸形、前庭半規(guī)管畸形、內(nèi)聽道畸形等。這是由于內(nèi)耳在胚胎的不同階段出現(xiàn)發(fā)育停滯，出現(xiàn)的內(nèi)耳畸形類型也不同[11]：胚胎第3周發(fā)育障礙，將形成Michel畸形；在胚胎4周半時發(fā)育障礙，形成共同腔畸形；在胚胎第5周發(fā)育障礙，形成囊狀耳蝸前庭畸形；胚胎第7周發(fā)育停滯形成Mondini畸形；在胚胎第8周發(fā)育停滯形成前庭-半規(guī)管畸形。胚胎20周后出現(xiàn)的異常因素，則主要影響前庭水管的生長發(fā)育，形成單純前庭水管擴大。已有文獻報道[12]前庭水管擴大合并其它內(nèi)耳畸形率為41%～88%。本研究中，單純前庭水管擴大者占60.80%；合并其他內(nèi)耳畸形者占39.20%，這與上述文獻報道接近。其中以合并前庭增寬畸形最常見，Mondini畸形次之?？赡艿脑驗?，Goldfeld[13]認為內(nèi)耳骨性畸形的原因是SLC26A4基因突變導(dǎo)致的內(nèi)淋巴囊水腫，內(nèi)淋巴囊的擴大可能同時影響耳蝸蝸軸的螺旋形態(tài)，導(dǎo)致Mondini畸形。本研究中未發(fā)現(xiàn)合并Michel畸形、耳蝸未發(fā)育畸形，可能與這些類型本身發(fā)生率較低、調(diào)查樣本不夠大及區(qū)域民族個體差異等因素相關(guān)。

Nong等[14]研究認為ASNR可能起源于球囊，ASNR的出現(xiàn)依賴于正常的球囊功能，未出現(xiàn)ASNR耳的球囊功能喪失或低下。本研究中，合并其他內(nèi)耳畸形LVAS患者的ASNR引出率與性別、年齡、聽力損失程度無關(guān)，與畸形類型有關(guān)，即僅合并前庭、Mondini畸形、半規(guī)管畸形的LVAS患者的ASNR引出率較合并兩種或兩種以上畸形者為多。提示合并其他內(nèi)耳畸形LVAS患者的球囊功能與性別、年齡、聽力下降程度無關(guān)，僅合并前庭、Mondini畸形、半規(guī)管畸形的LVAS患者的球囊功能正常的可能性大，合并兩種或兩種以上畸形者的球囊功能可能多喪失或低下?？赡艿脑驗?，僅合并前庭、Mondini畸形、半規(guī)管畸形者多為胚胎第7周左右發(fā)育停滯所致，而合并兩種或兩種以上畸形者多為胚胎第6周以前發(fā)育停滯所致，故畸形程度更重，內(nèi)耳其它部分的發(fā)育受到的影響更大。雖然合并的畸形類型與聽力損失程度無關(guān)，但可以看出，聽力下降程度以極重度聾為主，可能因為合并的畸形多為耳蝸畸形，對聽功能的影響更大，故往往聽力下降程度更重。

本研究中，單純/合并其他內(nèi)耳畸形LVAS患者ASNR的引出率無差異，說明無論是否合并其他內(nèi)耳畸形，都不會對ASNR的引出率有影響，單純/合并其他內(nèi)耳畸形LVAS都可能存在球囊功能正?；蚬δ軉适У那闆r。本研究中，在僅合并前庭增寬畸形的LVAS患者中，ASNR的引出與否與前庭寬度無關(guān)；在合并兩種或兩種以上畸形（包含前庭增寬畸形）的LVAS患者中，ASNR的引出與否與前庭寬度有關(guān)，前庭寬度小者比前庭寬度大者易引出ASNR波，說明球囊功能趨于正常的患耳前庭畸形程度小于球囊功能喪失或低下的患耳?？赡艿脑驗?，前庭位于耳蝸及半規(guī)管之間，容納橢圓囊及球囊，球囊位于前庭下方的球囊隱窩中，若出現(xiàn)嚴重的前庭畸形，勢必會導(dǎo)致球囊畸形，繼而出現(xiàn)球囊功能喪失或低下。僅合并前庭增寬的LVAS患者因畸形程度相對較輕，前庭寬度相對較小，不足以引起球囊功能的異常；而合并兩種或兩種以上畸形（包含前庭增寬畸形）的LVAS患者因畸形程度相對較重，特別是無ASNR組的前庭寬度相對較大，故引起球囊功能異常的可能性更大。

表5 兩組患者在僅合并前庭增寬畸形LVAS患者中的前庭寬度比較（±s）Table 5 Comparison of the size of the vestibules between the two groups in LVAS patients with only vestibular broadening malformation（±s）

表5 兩組患者在僅合并前庭增寬畸形LVAS患者中的前庭寬度比較（±s）Table 5 Comparison of the size of the vestibules between the two groups in LVAS patients with only vestibular broadening malformation（±s）

Group ASNR group No ASNR group Ears 39 20 The size of the vestibules（mm）3.73±0.31 3.73±0.29 t P-0.0050.996

表6 兩組患者在合并兩種或兩種以上畸形LVAS患者中的前庭寬度比較（±s）Table 6 Comparison of the size of the vestibules between the two groups in LVAS patients with two or more malformations（±s）

表6 兩組患者在合并兩種或兩種以上畸形LVAS患者中的前庭寬度比較（±s）Table 6 Comparison of the size of the vestibules between the two groups in LVAS patients with two or more malformations（±s）

Group ASNR group No ASNR group Ears 20 18 The size of the vestibules（mm）3.71±0.35 4.13±0.44 t P-3.3670.002

總之,LVAS常同時合并其他內(nèi)耳畸形，其中以合并前庭耳蝸畸形居多；在合并兩種或兩種以上畸形的LVAS患者中，球囊功能趨于正常的患耳前庭畸形程度小于球囊功能喪失或低下的患耳。對合并其他內(nèi)耳畸形LVAS患者的ASNR特征進行探討研究，可為其診斷提供參考。