姚琦 潘曉峰 潘宋斌 梅俊華 陳沛

1卓正醫(yī)療耳鼻咽喉科（深圳518000）2華中科技大學(xué)同濟(jì)學(xué)醫(yī)院附屬武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（武漢430022）3華中科技大學(xué)同濟(jì)學(xué)醫(yī)院附屬武漢市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科（武漢430022）4華中科技大學(xué)同濟(jì)學(xué)醫(yī)院附屬武漢市第一醫(yī)院眩暈中心（武漢430022）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）在周圍性前庭病變中發(fā)病率最高，占周圍性眩暈患者的20%-30%，可于任何年齡段發(fā)病，對(duì)患者身體和心理都會(huì)造成影響，導(dǎo)致活動(dòng)功能和社會(huì)功能下降。研究顯示，管石復(fù)位治療是BPPV目前最公認(rèn)、安全有效的治療方法[1-4]。管石復(fù)位治療成功后能改善患者眩暈和眼震癥狀，但仍有部分患者在復(fù)位成功后遺留短暫性行走不穩(wěn)定感或持續(xù)性頭昏目眩感，不伴有旋轉(zhuǎn)性和／或位置性眩暈癥狀，稱為殘余性頭暈[4，5]。金納多（Ginkgo,Dr.Willmar Schwabe GmbH&Co.Germany）目前在耳鼻喉科多用于耳鳴、眩暈、聽(tīng)力減退、耳迷路綜合癥的治療，而應(yīng)用于BPPV復(fù)位成功后殘余頭暈的治療的隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道較少。本研究擬探討應(yīng)用金納多治療BPPV復(fù)位成功后殘余頭暈癥狀的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)【2012(倫)(036)號(hào)】，選取我院2015年6月-2016年12月期間被耳鼻喉科和神經(jīng)內(nèi)科確診為BPPV行管石復(fù)位治療并復(fù)位成功后有殘余頭暈的患者98例。所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)以及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫眩暈或頭暈的病史；（2）眩暈發(fā)作潛伏期1-40秒，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)60秒；（3）診斷性變位試驗(yàn):Dix-Hallpike／側(cè)臥試驗(yàn)（side-lying test）陽(yáng)性，或滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（roll test）出現(xiàn)特征性眼震[6]；（4）無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。依據(jù)BPPV的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[6]，選擇管石復(fù)位治療后位置眩暈和眼震消失的患者進(jìn)行研究。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有管石復(fù)位治療禁忌癥患者；（2）梅尼埃病、前庭性偏頭痛、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、外傷、手術(shù)等其他原因所致眩暈患者；（3）接受過(guò)其他藥物或物理治療患者；（4）觀察期間并發(fā)其他影響頭暈癥狀的疾病患者，如高血壓、后循環(huán)缺血、精神異常、帕金森患者等。

1.2 診療方法

1.2.1 臨床資料

收集患者的人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和合并癥（包括糖尿病、冠心病、高脂血癥等）。臨床特征包括患側(cè)、病變半規(guī)管、眩暈持續(xù)時(shí)間、治療前眩暈發(fā)作次數(shù)、復(fù)位次數(shù)以及BPPV的病因。

1.2.2 診斷性變位試驗(yàn)

Dix-Hallpike試驗(yàn)是確定后或前半規(guī)管BPPV的診斷試驗(yàn)，后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）可誘發(fā)出垂直扭轉(zhuǎn)性眼震，垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地，回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)；前半規(guī)管BPPV（ACBPPV）可誘發(fā)出垂直扭轉(zhuǎn)性眼震，垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向患耳，或僅表現(xiàn)為垂直下跳眼震，回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)；滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Roll Maneuver）是外半規(guī)管BPPV（HC-BPPV）的診斷試驗(yàn)，誘發(fā)出向地性（管結(jié)石）或背地性（嵴帽結(jié)石）眼震[6]。

表1 治療組與對(duì)照組臨床資料比較Table 1 Demographic characteristic of the subjects

1.2.3 治療方法及隨訪

患者接受相應(yīng)的管石復(fù)位治療直至復(fù)位成功，PC-BPPV采用Epley法或Semont法；HC-BPPV采用Gufoni法或Barbecue法；AC-BPPV采用Yacovino法[1-4]。復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn):位置性眩暈和眼震消失。復(fù)位成功后將有殘余頭暈的98例患者通過(guò)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)排列表進(jìn)行隨機(jī)分組，分為治療組49例和對(duì)照組49例。治療組給予金納多片劑（Dr.Willmar Schwabe GmbH&Co.Germany，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140768），口服，80mg/次、3次/d，1周/療程，共治療1療程，而對(duì)照組不給予任何藥物。門(mén)診隨訪1周收集有關(guān)殘余頭暈的信息。

1.2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用中文版眩暈障礙量表（dizziness handicap inventory，DHI）和特異性活動(dòng)平衡信心量表（activities-specific balance confidence，ABC）評(píng)價(jià)金納多治療BPPV患者管石復(fù)位治療后殘余癥狀的療效。所有患者在復(fù)位前和復(fù)位成功后1周采用DHI量表和ABC量表對(duì)復(fù)位后殘余癥狀進(jìn)行評(píng)估。DHI量表包括25個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，分別評(píng)價(jià)功能(functional,F,9 項(xiàng))、情感(emotional,E,9項(xiàng))和軀體(physical,P,7項(xiàng))的損害程度，每項(xiàng)問(wèn)題的答案“是、有時(shí)、無(wú)”，分別計(jì)“4、2、0”分，得分越高，功能障礙越嚴(yán)重。對(duì)患者跌倒恐懼的心理評(píng)估采用中文版ABC量表，ABC量表要求被測(cè)試者給自己在行使基本日?；顒?dòng)時(shí)的平衡信心打分，以0分-100分計(jì)，量表包括16個(gè)條目（包括在房間內(nèi)步行、上下樓梯、彎腰撿起一雙鞋子、掃地、在擁擠的商場(chǎng)里行走時(shí)被撞、在室外濕滑路面行走等），0分表示無(wú)信心完成，100分表示充分的信心完成，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累加平均值為最后得分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料用率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（）表示，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對(duì)照組臨床資料比較，見(jiàn)表1

治療組與對(duì)照組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

2.2 治療組與對(duì)照組療效分析

治療組和對(duì)照組復(fù)位前DHI評(píng)分、ABC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），復(fù)位后2組DHI總評(píng)分、ABC評(píng)分以及軀體、功能、情感亞組評(píng)分均較復(fù)位前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。復(fù)位前后治療組DHI總評(píng)分、ABC評(píng)分差值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)圖1）。復(fù)位后2組DHI功能、軀體、情感亞組評(píng)分較復(fù)位前均有下降，且治療組下降程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)圖2）。

表2 治療前后DHI和ABC評(píng)分比較（分）Table 2 The functional Dizziness Handicap Inventory(DHI)scale scores and Activities specific Balance Confidence(ABC)scale scores pre-CRP and post-CRP

圖1 治療1周后治療組DHI總評(píng)分、ABC評(píng)分的差值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。*P＜0.05。Fig.1 Changes in the functional Dizziness Handicap Inventory(DHI)scale scores and Activities specific Balance Confidence(ABC)scale scores.The DHI and ABC scores showed significant improvement in both groups.However,the medication group showed significantly greater mean improvement than the control group.(*P＜0.05)

圖2 治療1周后2組DHI功能、軀體、情感亞組評(píng)分較復(fù)位前明顯下降，且治療組下降程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P＜0.05。Fig.2 Changes in the functional Dizziness Handicap Inventory(DHI)subscale scores.The Functional,Physical and Emotional DHI scores showed significant improvement in both groups.However,the medication group showed significantly greater mean improvement than the control group.(*P＜0.05)

2.3 安全性分析

試驗(yàn)期間，治療組患者發(fā)生胃腸道不適、頭痛的例數(shù)分別為3例和2例，對(duì)照組為2例和2例。無(wú)患者發(fā)生過(guò)敏性紫癜反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

BPPV是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈和眼震，發(fā)病率約為(10.7-600)/10萬(wàn)，年發(fā)病率約1.6%，是最常見(jiàn)的周圍性眩暈疾病[1,6]。管石復(fù)位治療安全有效，是BPPV的首選治療方法[1，6-8]，但仍有22%～38%的患者在復(fù)位成功后有殘余頭暈[4-5]?；颊呶恢眯匝壅鸷脱炏?，但殘留持續(xù)性的頭暈、漂浮感，表現(xiàn)出焦慮情緒和不安全感，恐懼跌倒，對(duì)自主活動(dòng)缺乏自信，對(duì)日常生活造成不同程度的影響，甚至可能引起性格的改變[4-5]。即使在殘余癥狀完全消失后，部分患者情緒和性格的改變?nèi)詴?huì)持續(xù)數(shù)年，且持續(xù)時(shí)間與殘余癥狀持續(xù)時(shí)間正相關(guān)[4-5，9，10]。因此，早期緩解 BPPV復(fù)位成功后的殘余頭暈癥狀就尤為重要。

研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性BPPV的發(fā)病與血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性高[11，12]，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥等，其中高脂血癥相關(guān)性最高[12]。血脂異常、血清尿酸高、血小板指數(shù)升高等均是原發(fā)性BPPV可能的誘發(fā)因素[13，14]，其可以引起內(nèi)耳毛細(xì)血管損壞、血管痙攣、微血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，從而引發(fā)內(nèi)耳代謝失常、橢圓囊損害、耳石脫落、神經(jīng)元變性等，并影響耳石在內(nèi)淋巴液中的吸收[15],最終導(dǎo)致BPPV及其復(fù)位后的殘留癥狀。繼發(fā)性BPPV的重要因素包括耳局部炎癥、梅尼埃病、后循環(huán)缺血等，其同樣可引發(fā)內(nèi)耳淋巴回流障礙和毛細(xì)血運(yùn)異常，而導(dǎo)致BPPV及其復(fù)位后的殘留癥狀。

BPPV復(fù)位成功后殘余頭暈癥狀可能的發(fā)病機(jī)制還包括：⑴復(fù)位不徹底殘余耳石碎片較小不足以引起眩暈；⑵耳石功能障礙本身也可引起輕度頭暈；⑶復(fù)位后中樞代償時(shí)間延遲；⑷合并其他前庭病變等[1，4，5]；⑸也有學(xué)者提出BPPV存在其他發(fā)病機(jī)制，患者在復(fù)位成功后殘余頭暈可能的原因是因?yàn)锽PPV的病理生理機(jī)制是神經(jīng)元變性，而不僅是耳石脫落[10]；⑹患者心理狀態(tài)，恐懼跌倒的焦慮情緒可能引起頭暈[9]。此外，研究表明年齡大、眩暈持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、伴有高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者，易出現(xiàn)復(fù)位成功后殘余頭暈[11，12]，也提示在臨床工作中對(duì)于確診為BPPV患者給予正確及時(shí)的治療，對(duì)患者的康復(fù)意義重大。

金納多（銀杏葉提取物，EGb-761）其主要有效成分為24%的黃酮糖苷和6%萜類（銀杏葉內(nèi)酯、白果內(nèi)酯），具有血小板活化因子（platelet activating factor,PAF）拮抗作用，能抑制血小板凝集、降低全血粘滯度，刺激兒茶酚胺釋放和抑制其降解，刺激前列腺素和內(nèi)皮舒張因子的生成，產(chǎn)生動(dòng)脈舒張，并對(duì)內(nèi)耳血管分支的選擇性較強(qiáng)，具有較好的改善內(nèi)耳微循環(huán)作用；同時(shí)能清除體內(nèi)過(guò)多的自由基，抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)，具有保護(hù)線粒體及抑制細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用[16-17]。金納多從改善內(nèi)耳循環(huán)和保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等多個(gè)途徑改善患者BPPV成功復(fù)位后殘余頭暈癥狀[17]。

本研究中使用DHI和ABC量表量化評(píng)價(jià)金納多在治療BPPV復(fù)位成功后殘余頭暈癥狀的有效性。DHI量表分組對(duì)患者的軀體、情緒、功能進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估眩暈觸發(fā)的頭暈、情感生活和社會(huì)功能，從整體評(píng)價(jià)眩暈及觸發(fā)癥狀對(duì)患者的影響，被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于眩暈和頭暈相關(guān)的主觀感覺(jué)評(píng)價(jià)，被證實(shí)具有良好的信度和效度[18-19]。2組患者治療后DHI總分和軀體、功能和情感亞組評(píng)分較復(fù)位前均有顯著下降（P＜0.05），且與對(duì)照組復(fù)位后比較，治療組治療后無(wú)論是DHI總分還是各亞組評(píng)分下降均更明顯（P＜0.05），提示復(fù)位使用金納多治療治療能更快的改善患者的活動(dòng)功能、社會(huì)功能和心理狀態(tài)。

ABC量表主要用于對(duì)跌倒恐懼（fear of falling）的心理評(píng)估，而跌倒恐懼、精神緊張易導(dǎo)致體內(nèi)去甲腎上腺素水平增高，造成周圍血管高阻力，引起血管病變[15]，而迷路動(dòng)脈因其特殊的走行無(wú)側(cè)支循環(huán)，易首先受累，故精神壓力增大易引發(fā)內(nèi)耳微循環(huán)障礙，誘發(fā)BPPV相關(guān)癥狀，故應(yīng)當(dāng)合理檢測(cè)患者心理狀態(tài)。ABC量表設(shè)計(jì)合理、簡(jiǎn)便易操作，與很多平衡及步態(tài)評(píng)價(jià)量表呈中-高度相關(guān)，具有良好的信度和效度，是國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用對(duì)跌倒恐懼的心理狀態(tài)的評(píng)估工具[19，20]。本研究結(jié)果顯示，2組患者復(fù)位后ABC評(píng)分均明顯提高（P＜0.05），且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明有效復(fù)位能使患者的跌倒恐懼減輕，聯(lián)合應(yīng)用金納多能進(jìn)一步改善患者的頭暈癥狀，降低患者跌倒的預(yù)期，緩解患者恐懼的情緒。

雖然復(fù)位后殘余頭暈發(fā)生率高，未經(jīng)特殊治療1-3個(gè)月內(nèi)都能自行緩解，但本研究結(jié)果提示，BPPV患者復(fù)位成功后如仍有殘余頭暈癥狀，使用金納多治療，可明顯縮短殘余頭暈的病程，減輕不適癥狀，幫助患者更快的恢復(fù)活動(dòng)功能、社會(huì)功能，減少患者痛苦及遺留心理問(wèn)題的幾率。