管崢 霍潔 袁晶 吳新萍

揚州市婦幼保健院（江蘇揚州225002）

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童和青少年肺部感染常見的病原體。近年來在引起社區(qū)獲得性肺炎病原體中的比率越來越大，并且難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）發(fā)生率在國內(nèi)外均有逐漸上升的趨勢［1-2］，較多兒童因病情遷延反復(fù)入院治療，嚴重者可危及生命［3］。RMPP 可引起肺部和肺外并發(fā)癥如：肺氣腫及肺大皰［4］、壞死性肺炎［5］、肌炎［6］、腦炎［7］、溶血性貧血［8］等。因此，盡早發(fā)現(xiàn)RMPP 并規(guī)范化治療顯得尤為重要，可以減輕甚至避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，有助于RMPP病情恢復(fù)。本研究通過對RMPP及普通肺炎支原體肺 炎（general mycoplasma pneumoniae pneumonia，GMPP）患兒進行血清乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）和白細胞介素18（interleukin-18，IL-18）水平的測定，同時對同期篩選出的健康體檢兒童在排除肺炎支原體感染后進行了同樣檢測，運用ROC 曲線的變化趨勢對RMPP 患兒的發(fā)病進行預(yù)測，計算出特異性指標(biāo)臨界值，從而為RMPP 的早期識別與治療提供了臨床數(shù)據(jù)支撐，并為以后的規(guī)范治療起到預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2018年12月至2019年11月期間的在我院兒科住院診斷為肺炎（支原體感染）的患兒進行資料收集，并展開回顧性分析?；純汗灿?44 例，分為兩組，年齡6 個月至8 歲，均進行規(guī)范化治療。GMPP 組以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素完成治療，時間5 d，臨床治療有效的患兒96 例，其中男女比例51∶45，年齡（3.21 ± 1.56）歲；RMPP 組共48 例，進行為期7 d 的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后判定為臨床無效，該組患兒中男女比例29∶19，年齡（5.84 ± 1.96）歲；篩選我院同期體檢的兒童在排除肺炎支原體近遠期感染后認定為健康兒，共計40 例為對照組，其中男女比例22∶18，年齡（4.20 ±1.62）歲。3 組患兒的年齡均在6 個月至8 歲之間，對照組先進行MP 抗體檢測陰性后再檢測LDH 值與IL-18 水平，費用為免費，經(jīng)院倫理會批準、家長同意后展開。入組患兒抽血前均未使用抗凝劑、免疫抑制劑等藥物。

1.2 診斷標(biāo)準診斷金標(biāo)準參考《諸福棠實用兒科學(xué)》［9］并以兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范［10］輔助完成治療。RMPP 的診斷標(biāo)準［11］是在MPP 的診斷基礎(chǔ)上展開規(guī)范化治療，藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，治療7 d 仍表現(xiàn)為持續(xù)高燒、肺部影像學(xué)未見好轉(zhuǎn)視為臨床無效，或必須經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗后方能好轉(zhuǎn)［12］。

1.3 檢測方法入院后治療前RMPP組、GMPP組以及同期對照組兒童，均為空服采靜脈血。采用IFCC法檢測LDH 值，該試劑盒購自深圳市邁瑞生物醫(yī)學(xué)電子有限公司，檢測儀器為：mindray BS-2000；用購自德國羅氏試劑盒，在分析儀為：cobas e 601 上，采用電化學(xué)發(fā)光手段測定血清IL-18 值；被動凝集法測試支原體抗體的試劑盒選擇富士瑞必歐，人工進行抗體檢測。同時RMPP 組、GMPP 組入院即采集鼻咽拭子采用熒光PCR 法檢測支原體DNA，選擇上海之江生物生產(chǎn)的試劑盒完成測試，采用SLAN-48P 儀器檢測。檢測過程參考說明書。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析專業(yè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件SPSS 22.0完成所有數(shù)據(jù)的處理和分析。均數(shù)±標(biāo)準差分析正態(tài)分布。兩兩間的比較采用LSD 法進行。LDH 與IL-18 的相關(guān)性采用Pearson 分析。運用ROC 曲線的變化趨勢對RMPP 患兒的發(fā)病進展進行預(yù)測，并將其作為特異性指標(biāo)臨界值，根據(jù)Youden 法確定預(yù)測RMPP 患兒的最佳臨界點。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LDH、IL-18 水平在RMPP 組、GMPP 組與對照組的情況采用單因素方差分析法完成三組LDH和IL-18的水平測試（表1）。結(jié)果表明，LDH和IL-18 水平三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。并且RMPP 組高于GMPP 組，對照組最低。

表1 RMPP 組、GMPP 組與對照組LDH、IL-18 的方差分析Tab.1 Variance analyses of LDH and IL-18 among three groups（RMPP，GMPP and control group） ±s

表1 RMPP 組、GMPP 組與對照組LDH、IL-18 的方差分析Tab.1 Variance analyses of LDH and IL-18 among three groups（RMPP，GMPP and control group） ±s

組別RMPP 組GMPP 組對照組F 值P 值數(shù)量48 96 40 LDH（U/L）390.00±81.68 260.53±38.29 164.00±24.22 218.34＜0.001 IL-18（pg/mL）570.03±88.52 272.00±45.79 259.95±49.80 440.21＜0.001

2.2 LDH 和IL-18 水平在3 組間的差異采用LSD 法對3 組的LDH 和IL-18 水平進行兩兩比較（表2）。結(jié)果顯示，LDH水平三組分別差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.001。RMPP 組與GMPP 組、RMPP 組與對照組的IL-18 水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.001，但GMPP 組與對照組的IL-18 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.29。

表2 LDH 和IL-18 水平在三組間的兩兩比較（LSD 法）Tab.2 Comparisons of LDH and IL-18 levels between each two groups（LSD method）

2.3 LDH 與IL-18 水平的相關(guān)性分析對LDH 與IL-18水平繪制散點圖，如圖1，LDH與IL-18表現(xiàn)為線性關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r= 0.88，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

圖1 LDH 與IL-18 水平的散點圖Fig.1 Scatter plot of LDH and IL-18 levels

2.4 LDH 與IL-18 水平對RMPP 的預(yù)測為了探討LDH 值、IL-18 水平兩個指標(biāo)作為預(yù)測RMPP的價值，繪制ROC 曲線，根據(jù)Youden 法確定預(yù)測發(fā)展為RMPP 的最大敏感性和特異性指標(biāo)的臨界值。當(dāng)LDH 值為306.05 U/L 時，AUC（曲線下面積）=0.95，由此分析RMPP診斷出敏感性是95.8%，特異性是85.4%；IL-18 水平為416.95 pg/mL 時，AUC = 0.99，RMPP 敏感性值是97.9%，特異性值為99.0%。（圖2，表3）。

圖2 LDH 和IL-18 水平預(yù)測RMPP 的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of LDH and IL-18 levels for RMPP prediction

表3 LDH 值、IL-18 水平預(yù)測RMPP 分析Tab.3 Analyses of LDH and IL-18 levels for RMPP prediction

3 討論

隨著越來越多的報道顯示RMPP 在臨床工作中還是比較常見的，這可能與MP 對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素產(chǎn)生了耐藥有關(guān)［1-2］、細胞免疫和體液免疫功能的紊亂、免疫逃避機制共同參與MP 的感染、MPP 合并混合感染導(dǎo)致病情在原來的基礎(chǔ)上加重有關(guān)［13］。在臨床診斷中，因?qū)MPP 早期識別經(jīng)驗不足，可能延誤治療時機，同時更高級抗生素的濫用和糖皮質(zhì)激素的不規(guī)范使用時有發(fā)生，這使得我們亟需找到一種早期預(yù)測RMPP 發(fā)生的指標(biāo)。目前主流研究表明，LDH、IL-18、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、腫瘤壞死因子-ɑ、C-反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、D-二聚體、中性粒細胞、淋巴細胞亞群、HMGB1 等被認為是RMPP 的主要相關(guān)因素。有研究結(jié)果顯示［14］難治和非難治之間，LDH、IL-18 和鐵蛋白三者數(shù)值差異明顯，但鐵蛋白作為預(yù)測指標(biāo)的敏感性與特異性均較低，對臨床沒有太大的檢測價值。亦有研究提示淋巴細胞亞群［15］、HMGB1［16］可預(yù)測RMPP，但其檢驗費用均較高以致基層醫(yī)院無法普遍性開展。綜合考慮本研究選擇LDH、IL-18 作為研究方向，希望其成為RMPP的早期預(yù)測指標(biāo)。

糖酵解后主要成分是乳酸脫氫酶，這種氧化還原酶會催化丙酮酸鹽和乳酸鹽的相互轉(zhuǎn)化以及伴隨的NADH 和NAD+的相互轉(zhuǎn)化，在機體內(nèi)集中于肝、肺、心等部位。當(dāng)臟器炎癥等損傷后，尤其是肺組織缺氧損害后，LDH 會因為細胞的分裂或是細胞膜的損傷外溢，進入血液以及其他外部空間，造成血液中LDH 水平增加，特別對于臟器未發(fā)育成熟的兒童來說更容易損傷從而引起LDH 升高。所以，LDH值可以作為組織損傷分解的標(biāo)記。與已有研究一致，從LDH 水平分析，RMPP 組高于GMPP組，遠高于對照組，GMPP組較對照組亦有升高，這表明LDH 在支原體肺炎中會有升高，而病情越嚴重其值亦越高，故LDH 值可作為肺炎支原體肺炎嚴重性的指標(biāo)。但是，單一指標(biāo)的敏感性和特異性在預(yù)測RMPP 時存在一定的局限性，而INMURA 等的報道［17］認為血清中LDH值與IL-18水平增高有顯著相關(guān)性，這兩個數(shù)值的聯(lián)合檢測可作為決定哪些患兒應(yīng)該接受類固醇治療的參考標(biāo)準。因此，本研究同時引入IL-18，結(jié)合LDH 共同預(yù)測RMPP，結(jié)果亦證實這兩個指標(biāo)具有顯著正相關(guān)，與該報道一致。

白細胞介素18實質(zhì)為促炎細胞因子，主要通過Th1細胞因子完成促進作用。而細胞因子會刺激機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，刺激越強，免疫越強，損傷越重，癥狀越重。Th1/Th2 反應(yīng)失衡能夠加重肺損害［18］，并且肺損害的程度與其反應(yīng)強度呈正相關(guān)。本研究顯示RMPP患兒IL-18水平較GMPP組、對照組均明顯升高，而GMPP組較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示IL-18在支原體感染時可能升高。但IL-18只有在RMPP 發(fā)生伴有機體免疫功能紊亂、有強烈的炎癥反應(yīng)存在時方能大量產(chǎn)生，從而通過Th1細胞因子刺激機體產(chǎn)生較強免疫反應(yīng)，造成嚴重的肺損害。因此，IL-18 參與了RMPP 的病理生理過程，與已有文獻報道相符合即當(dāng)MPP患兒IL-18水平顯著增高時提示重癥，且具有難治性，應(yīng)盡早啟動抗炎治療，所以IL-18的檢測將有助于預(yù)測RMPP的發(fā)生。

本研究分別檢測了RMPP 組、GMPP 組和對照組的LDH 值、IL-18 水平。三組間LDH 和IL-18 的水平值選擇單因素方差完成分析，結(jié)果表明這兩個值在三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。接下來采用LSD 法對三組的LDH 和IL-18 水平進行兩兩比較。三組兩兩對比LDH 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是IL-18 的水平GMPP 組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，剩余兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運用ROC曲線的變化趨勢對RMPP 患兒的發(fā)病進展進行預(yù)測，并將其作為特異性指標(biāo)臨界值。LDH = 306.05 U/L時，AUC = 0.95，RMPP 診斷的敏感性是95.8%，特異性是85.4%；IL-18 水平=416.95 pg/mL 時，AUC=0.99，RMPP 診斷的敏感性是97.9%，特異性是99.0%。結(jié)果表明LDH 值、IL-18 水平兩個指標(biāo)作為預(yù)測RMPP 的敏感性和特異性均較高，是預(yù)測RMPP 發(fā)生的可信賴標(biāo)志物，而且檢測費用可接受，更適合于基層醫(yī)院的開展。

綜上所述，當(dāng)MPP 患兒出現(xiàn)LDH、IL-18 水平升高時，應(yīng)注意其可能發(fā)展為RMPP。為了最大程度避免RMPP 造成的生命威脅，也為了緩解患兒家庭需要承擔(dān)的經(jīng)濟負擔(dān)，臨床除常規(guī)對癥治療外，應(yīng)早期使用糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物以期能夠縮短病程或減輕臨床癥狀、改善預(yù)后。但本研究系回顧性分析可能在病例的選擇上存在一定的偏倚，在后期可增加樣本量進行前瞻性研究，以期更加明確其預(yù)測的準確性與價值，另外其余相關(guān)指標(biāo)如中性粒細胞、IL-8、IL-10、IL-17、腫瘤壞死因子-ɑ等以及尚未發(fā)現(xiàn)的指標(biāo)是否可以成為早期預(yù)測RMPP 發(fā)生的可信賴指標(biāo)尚有待進一步研究。